Approfondimenti del codice deontologico

Luci ed ombre del Codice Deontologico

Il Codice Deontologico attuale è il frutto di un lavoro intenso, durato alcuni mesi, condotto da una Commissione permanente, istituita ad hoc dalla FNOMCeO. Esso riflette impegnativi equilibri e mediazioni, ragionevoli rinunce e ostinate difese, ambivalenze e contraddizioni, che sono presenti nella cultura dei medici al pari della società.

Gli articoli di Tombesi, Defanti e Santosuosso, a commento del nuovo Codice Deontologico, comparsi sul n. 1/1999 di "Occhio clinico", mi sono apparsi stimolanti e meritevoli di grande attenzione e per la qualità degli Autori e per la puntuale disamina alla quale hanno sottoposto alcuni articoli del Codice.

Non entrerò nel merito dei rilievi critici espressi, che in parte condivido, non per eludere un confronto ma perché richiederebbe molto spazio e magari un incontro personale.

Per questo mi limiterò soltanto ad alcune osservazioni di fondo.

La prima riguarda un pregiudizio, duro a morire, che gli Ordini dei medici siano "la roccaforte del conservatorismo" e la conseguente meraviglia che licenzino un Codice "più avanzato del comune sentire dei propri iscritti".

In realtà non è vera né l'una, né l'altra cosa.

Il Codice Deontologico attuale è il frutto di un lavoro intenso, durato alcuni mesi, condotto da una Commissione permanente, istituita ad hoc dalla FNOMCeO, che ha redatto una prima bozza provvisoria inviata a tutti gli Ordini provinciali dei medici.

Oltre ottanta di questi, dei centotré esistenti, dopo aver discusso animatamente in sede di Consiglio, aveva inviato al Centro osservazioni e proposte di modifica scritte che la Commissione ha accolto o respinto in coerenza con l'impianto generale.

Il testo così emendato è stato infine sottoposto al vaglio definitivo dell'Assemblea dei Presidenti degli Ordini italiani, svoltasi per due giorni a Montecatini nell'ottobre dello scorso anno.

Ad esempio l'art. 12, relativo alla prescrizione dei farmaci, che Tombesi ha giudicato troppo sbilanciato sul versante ospedaliero, ha richiesto, da solo, oltre tre ore di discussione e di votazioni palesi.

Su quell'articolo incombevano da un lato la vicenda Di Bella e dall'altro il contrasto tra i fautori della farmacoeconomia e i dettrattori della praticabilità delle microallocazioni economiche destinate al singolo paziente.

E' vero che la diagnosi, specialmente in medicina generale, è spesso più probabile che circostanziata e si configura come una "avventura curativa", ma ciò non legittima prescrizioni inutili né una totale disattenzione alla efficacia e alla efficienza nelle decisioni assunte dal medico.

Non si dirà poi che il nuovo Codice non sia democratico.

Anzi, proprio per l'ampia consultazione che lo ha caratterizzato, esso riflette impegnativi equilibri e mediazioni, ragionevoli rinunce e ostinate difese, ambivalenze e contraddizioni, che sono presenti nella cultura dei medici al pari della società.

Se il Codice fosse stato scritto dai soli medici cattolici non sarebbe stato quello attuale, e neppure i convinti assertori di un'etica laica avrebbero licenziato un testo simile.

E' stato sufficiente osservare quello che è accaduto in Parlamento, nei giorni scorsi, a proposito della legge sulla fecondazione assistita, per comprendere come la contrapposizione tra etica della convinzione ed etica della responsabilità finisca per paralizzare ogni possibile e reale decisione.

Un rischio che i medici italiani, responsabilmente, hanno voluto e saputo evitare.

Un Codice Deontologico non si scrive da soli, a propria immagine e somiglianza, per soddisfare convinzioni personali radicate e profonde, ma riflette il comune sentire di una categoria e la sua dialettica interna.

La seconda osservazione riguarda le insidie del linguaggio e della comunicazione, e la difficoltà di scegliere e combinare segni multiformi che siano oggetto di una decodificazione intersoggettiva riconoscibile.

Alcuni rilievi, presenti negli articoli citati, ma anche il dibattito che si è svolto nella assemblea che ha approvato questo Codice, hanno infatti dimostrato l'arbitrarietà del rapporto tra il significante e il significato e le differenti interpretazioni di chi ha ricevuto lo stesso messaggio.

Per quanto poi attiene al rapporto tra il Codice Deontologico e le leggi non si può dimenticare che nel nostro Paese manca nella legislazione una definizione di "atto medico", nonostante la presenza di almeno sette diversi orientamenti giuridici sui suoi limiti e confini, e tuttavia la sua liceità penale è resa possibile al medico soltanto dal consenso informato del cittadino.

Il Codice Deontologico dei medici si trova nella intersezione tra la bioetica e il diritto.

E se la prima rappresenta una riflessione sistematica, e pluralistica, di natura filosofica sui problemi posti dal progresso scientifico al valore della vita, a quale diritto dobbiamo fare riferimento? Al diritto positivo ma fondato su principi naturali eterni ed immutabili? Ad un diritto fondato sulla morale (quale?)? A norme basate su una realtà storica politicamente organizzata o soltanto come una tecnica sociale?

In questa situazione il medico avverte un certo disorientamento di fronte alle diverse interpretazioni giurisprudenziali, il cittadino non ha esatta percezione dei suoi diritti rispetto alle prerogative del medico e il giudice non ha specifici criteri legali di orientamento per le sue sentenze.

Non vi è dubbio che in questo secolo il rapporto tra medico e malato è profondamente mutato fino a trasformarsi da "amicizia medica", ispirata al principio paternalistico di beneficità, in un incontro-scontro di prospettive tra i due attori.

Di certo a provocare il cambiamento hanno contribuito il migliorato livello di cultura dei cittadini, l'eccessivo tecnicismo della diagnosi e della terapia, causa insieme del progresso delle conoscenze e della spersonalizzazione del rapporto, la socializzazione della assistenza sanitaria con conseguente aumento degli "estranei" al capezzale del malato, e la forbice che si è creata tra domanda e offerta a causa della limitatezza delle risorse disponibili.

E' chiaro che una diagnosi ed una prescrizione di farmaci corrette rappresentano una condizione necessaria, ma non più sufficiente oggi, per un rapporto medico-malato soddisfacente.

E tuttavia se da un lato il medico ha rinunciato, con il nuovo Codice, al paternalismo ed ha riconosciuto autonomia e libertà di curarsi o meno al paziente, non per questo si può auspicare, come sostengono alcuni magistrati e bioeticisti, un'inversione dei ruoli.

Una esasperata consapevolezza e rivendicazione dei diritti, senza alcun dovere, da parte dei pazienti rischia di relegare il medico a mero venditore di tecniche diagnostiche e terapeutiche al "servizio del paziente" in un'ottica contrattualistica e di mercato per la quale il cliente ha sempre ragione.

A volte si ha la sensazione che alcuni magistrati e bioeticisti, a proposito del principio di autonomia, siano più influenzati dalla bioetica procedimentale Nord-americana, che enfatizza la capacità pragmatico-empirista delle scelte e delle azioni del singolo, che dalla tradizione europea continentale che valorizza le persone autonome, secondo una tradizione di casa nostra.

Questo Codice per quanto abbia apportato alcune sostanziali correzioni al precedente, non è, e non poteva essere, capace di disciplinare tutti i comportamenti del medico in maniera soddisfacente.

Non vi è dubbio che debba migliorare la consapevolezza e la cultura deontologica del medico, affinché le norme siano vissute interiormente e non subite, ma è di buon auspicio la constatazione di affollate conferenze organizzate dagli Ordini provinciali insieme alla promozione di corsi e seminari destinati ai medici.

Sicuramente le facoltà mediche dovranno dedicare alla bioetica e alla deontologia molto più spazio che in passato durante i corsi di base formativi pre-laurea degli studenti di medicina.

Il Codice Deontologico e la FNOMCeO

Il riordino delle professioni intellettuali

Intanto il vento di liberalizzazione che spira dall'Europa sulle professioni e le conclusioni alle quali era giunta l'Autorità Garante della concorrenza e del Mercato al termine dell'indagine su Ordini e Collegi Professionali, mettono in discussione Ordini professionali nati in contesti sociali, politici (1) e culturali ormai lontani nel tempo ed insufficienti ad affrontare la "organizzazione degli interessi" in una moderna società complessa.
Basti pensare che l'Ordine degli Avvocati risale al 1874, quello dei Notai è dell'anno successivo, gli Ordini dei Medici, dei Veterinari e dei Farmacisti sono nati nel 1910, mentre Ingegneri, Architetti, Chimici, Geometri e Commercialisti vedranno istituiti i loro Ordini tra il 1923 ed il 1929, il Collegio delle Ostetriche sarà costituito nel 1946 e quello degli Infermieri nel 1954.
Pur accomunate da problemi di definizione giuridica e di status, non mancano tuttavia differenze e peculiarità tra le cosiddette professioni liberali.
Soppressi dal fascismo nel 1938, gli Ordini professionali in questo secolo hanno dovuto sempre fare i conti con la politica e la presenza condizionante dello Stato, trattandosi di istituzioni pubbliche.
La legge istitutiva degli Ordini dei medici chirurghi risale al decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato del 1946, e riprende la disciplina del 1910.
L'ordinamento vigente, a parte alcune modifiche marginali, è stato integrato solo con l'approvazione, nel 1985, della legge n.409, relativa alla istituzione della professione di odontoiatra, che, più che aggiornare l'ordinamento professionale, ha creato ulteriori difficoltà ad un contesto burocratico-amministrativo già vetusto e insufficiente.
Il disegno di legge delega per la riforma degli Ordini dei medici chirurghi, presentato dal Ministro Bindi il 5 agosto 1997 a Palazzo Chigi,(2) sull'onda degli scandali avvenuti in sanità, si è arenato alla Commissione Sanità del Senato, che ha dedicato al suo esame una sola seduta nel dicembre dello stesso anno.
Né miglior sorte aveva avuto la proposta di legge dei deputati Balocchi , Alborghetti, Bagliani e altri, sullo stesso tema, del maggio del 1996.(3)
Nonostante che la riforma degli Ordini dei medici sia resa urgente dai delicati e peculiari problemi di una professione, alle prese con una società nella quale il diritto alla salute rappresenta un bene primario, si assiste ad una situazione di stallo causata dal dibattito in corso tra le forze politiche sul ruolo delle professioni intellettuali in una società moderna e sul loro destino.
Nella difficile ricerca di un punto di equilibrio tra la eliminazione di ogni ostacolo alla concorrenza e ai vincoli corporativi, e la necessità di sottrarre i cittadini a prestazioni di scarsa qualità a causa di asimmetria informativa nel mercato, si dimentica che la professione del medico, nel Servizio Sanitario Nazionale, di "liberale" mantiene soltanto alcuni aspetti residuali e che la concorrenza si svolge in un mercato "regolato". E tuttavia la discussione sul disegno di legge delega al Governo per il riordino delle professioni intellettuali, presentato dal Ministro Flick il 9 luglio del 1998, procede a rilento e finisce con l'influenzare negativamente anche l'iter della riforma degli Ordini dei medici.(4)
Anche perché l'opposizione ha presentato in Parlamento altri disegni e proposte di legge sul riordino delle professioni intellettuali ed espresso posizioni paradossalmente meno "liberiste" del Governo e dei partiti di centro sinistra che lo sostengono.(5)
Il problema è che, sia pure con accenti e posizioni diverse, i disegni e le proposte di legge presentati in Parlamento ruotano tutti intorno al divieto del numero chiuso, ad una reale possibilità di tirocinio, alla distinzione tra impresa e professione intellettuale, alle cosiddette tariffe "inderogabili" limitatamente alle prestazioni obbligatorie, alla assicurazione obbligatoria, alla abolizione del divieto di pubblicità con la garanzia di una informazione non ingannevole, alle società tra professionisti, e alla riorganizzazione territoriale degli Ordini e alle competenze nazionali e locali.
Tutti temi importanti che tuttavia sono in parte estranei, impraticabili o già superati nella realtà della professione medica nella quale il numero dei laureati ha da tempo superato i limiti di ogni ragionevolezza, l'esame di abilitazione professionale non impedisce a nessuno l'ingresso nella professione, il tirocinio post-laurea è garantito a tutti e retribuito, e la libera professione è residuale rispetto al servizio pubblico.
Per questo la riforma degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri dovrebbe essere stralciata dalla riforma più generale delle professioni intellettuali.
Pur mantenendo natura pubblica e non economica, ma con fonti di autofinanziamento, la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri non può che avere funzioni di indirizzo e coordinamento delle Federazioni regionali, e degli Ordini provinciali, presso i quali si realizza la gestione e il governo della professione.
Ma dobbiamo capire meglio che cosa si intenda per una istituzione pubblica, oggi poco flessibile e stretta da numerosi vincoli burocratico amministrativi paralizzanti, e che cosa significhi organismo "ausiliario" del Ministero della Sanità.
Un Ordine professionale dei Medici moderno non può che avere tre compiti: garantire la qualità della preparazione professionale, a tutela del cittadino che, nonostante il miglioramento delle conoscenze ed una informazione distribuita, non può scegliere consapevolmente; controllare il mantenimento nel tempo della specifica professionalità del medico, attraverso la acquisizione di "crediti" formativi riconosciuti e verificati dalla professione ed esercitare il potere disciplinare sugli iscritti anche se con carattere di discrezionalità.
Il primo compito postula l'esigenza di un diverso rapporto con le facoltà mediche, per le quali oggi svolgiamo un ruolo puramente notarile, ed una revisione delle modalità di svolgimento dell'esame di abilitazione professionale svincolato dalla autoreferenzialità universitaria dopo il conferimento della laurea.
Il secondo reclama una collaborazione stretta con le società scientifiche, deputate alla formazione ed alla ricerca, mentre il terzo evidenzia le difficoltà derivanti da una istituzione con funzioni disciplinari, avente come organo vigilante il Ministero della Sanità e non quello di Grazia e Giustizia.

La natura delle prestazioni professionali

Ma quale è la natura delle prestazioni professionali? "Non è una semplice prestazione tecnica applicativa e ripetitiva - ha dichiarato il Prof. Irti in un recente convegno - ma una prestazione che confronta un sapere ad un problema, rivelando un contenuto creativo e inventivo".
La natura intellettuale e creativa di una prestazione professionale, la obbligazione di mezzi con risultati difficilmente valutabili, la prestazione personale e quindi la responsabilità individuale, l'autonomia e l' indipendenza sono componenti ineliminabili di una professione intellettuale che anche se operante in un libero mercato (e non è il caso della organizzazione sanitaria italiana prevalentemente pubblica) non può essere omologata ad una impresa, come sostengono alcuni, soltanto perché l'attività dei medici presenta natura economica.
" Il profilo economico (cioè lo scambio tra prestazione e corrispettivo pecuniario) non può eliminare - proseguiva il prof. Irti - il contenuto intellettuale ed inventivo delle professioni; il mercato e la concorrenza sono, per così dire, giudici di secondo grado, poiché presuppongono previ controlli sulla capacità di rendere la prestazione intellettuale.
L'interesse del cittadino è garantito non soltanto dalla quantità dell'offerta, ma dalla accertata qualità di essa.
Quando si replica che la piena e libera concorrenza eliminerebbe, di per sé, i professionisti meno capaci e meritevoli, si dimentica di indicare il costo di questa selezione : cioè, il sacrificio dei cittadini delusi nelle loro attese e insoddisfatti nei loro bisogni: di cittadini che confidarono vanamente nella qualità della prestazione".
La salute non è una merce, ed il diritto del cittadino ad una corretta informazione sui servizi e le prestazioni disponibili per la soluzione dei suoi problemi, non può essere equivocato con il diritto alla pubblicità teso alla induzione di bisogni, anche falsi, e all'aumento di consumi nell'interesse di chi governa l'offerta.
Da questa distinzione derivano non poche conseguenze per la riforma degli Ordini professionali che debbono essere resi più moderni, adeguati alla realtà europea, ma non aboliti.
Sono necessari strumenti di regolamentazione delle professioni protette come quella medica, sia quelli relativi ai requisiti per il loro svolgimento (accesso, tirocinio, esame di Stato, specializzazioni, formazione complementare in medicina generale e concorsi), e sia quelli relativi alle modalità di svolgimento (standard di qualità, tariffe, distinzione tra informazione e pubblicità, incompatibilità), ma essi debbono corrispondere alla realtà della professione considerata e alla reale utilità sociale del suo esercizio, e non a ideologismi populisti e antimedico.
Il mercato e la concorrenza in sanità hanno un prezzo troppo elevato per la salute del cittadino esposto alle suggestioni incontrollate della speranza nella latitanza della ragione, e le tariffe non possono che essere determinate con equità tenendo conto delle competenze specifiche, dei materiali impiegati e dell'ammortizzo delle apparecchiature necessarie, qualunque sia l'ente o l'istituzione pubblica deputata alla sua determinazione.

Il Codice Deontologico e le leggi oggi

Se non si procede rapidamente al riordino delle professioni intellettuali, superando il contrasto tra chi li vuole abolire e chi si propone di renderli più adatti ai tempi, non ci meravigliamo se, come è accaduto recentemente presso il TAR della Lombardia, si chiede l'annullamento del Codice Deontologico ritenuto "un atto amministrativo di natura regolamentare" che non può imporre restrizioni ai diritti del medico (quali la tariffa e la pubblicità) ed alla libera scelta del paziente.
Che cosa, infatti, si contesta al recente Codice Deontologico da parte dei ricorrenti?

La violazione delle norme sulla concorrenza e degli artt. 85 e 86 del trattato sull'Unione Europea
Violazione del diritto all'informazione dei consumatori perché possano ricavare il massimo vantaggio dal mercato interno
Eccesso di potere per mancata indicazione del fondamento giuridico dell'atto emanato per:

- illogicità e contraddittorietà

- incompetenza della Federazione e degli Ordini provinciali a porre divieti, restrizioni, limitazioni e doveri non previsti dalla legge, ai medici.

Ora se è vero che il potere disciplinare è attribuito all'Ordine professionale per il raggiungimento di determinate finalità di ordine pubblico, nel caso che tali finalità siano contraddette dai propri iscritti, l'Ordine stesso non verrebbe meno ai propri doveri istituzionali se non esercitasse quel potere?
Per quanto concerne le professioni sanitarie, il potere disciplinare è attribuito agli Ordini e Collegi dall'art. 3, lett. f) del DLCPS 13 settembre 1946, n. 233.
Le sanzioni disciplinari ed il relativo procedimento sono invece stabilite negli artt. 38 - 52 del DPR 5 aprile 1950, n. 221.
Il già citato art. 38 del DPR 5 aprile 1950, n. 221, prescrive che il procedimento disciplinare è promosso dall'Ordine d'ufficio o su richiesta del prefetto o del procuratore della Repubblica.(6)
Nell'ambito di questo quadro normativo ormai tradizionale si sono poi inserite le disposizioni della legge 5 febbraio 1992, n. 175 (Norme in materia di pubblicità sanitaria e di repressione dell'esercizio abusivo della professione medica), dimostratasi inefficace e insufficiente a regolare la prima e a sconfiggere la piaga dell'abusivismo.
A questo proposito merita attenta riflessione quanto scrive il Ministro di Grazia e Giustizia Flick nella relazione al disegno di legge delega al Governo per il riordino delle professioni intellettuali, a proposito del Codice Deontologico: "L'obbligo per gli Ordini di emanare un Codice Deontologico, con contestuale forte innovazione e rafforzamento del controllo disciplinare e, più in generale, del potere cosiddetto "di Magistratura" (avente cioè carattere non meramente gestionale ma strettamente "decisionale") sia in materia di ricorsi sia in materia disciplinare. Si tratta di una disposizione chiave. E' infatti parso che la peculiare disciplina delle libere professioni - disciplina determinata, lo si ripete, dall'interesse pubblico correlato all'esercizio di dette professioni - dovesse implicare - per gli stessi motivi che determinano l'impossibilità di sottoporre dette professioni alle mere leggi di mercato - un controllo forte di deontologia.
Siffatto controllo è reso adeguato solo da una reale indipendenza degli organi di controllo, dalla loro distinzione dagli organi di gestione degli Ordini; dalla formalizzazione delle regole procedimentali"
Erano trascorsi appena tre anni dalla approvazione del Codice Deontologico da parte del Consiglio Nazionale, avvenuta nel "lontano" 1995, e già si avvertiva la necessità di rivisitarlo e aggiornarlo.

E' la conseguenza di un fenomeno, che gli osservatori e gli esperti degli eventi sociali definiscono "accelerazione della storia", ma anche degli scandali in sanità, della pubblicazione degli elenchi di indimostrati "Grandi" medici, da parte di un settimanale, delle vicende legate al caso Di Bella e della legge sulla privacy.

In passato potevano trascorrere alcuni decenni tra un Codice Deontologico e un altro, tanto è vero che, dopo il primo dell'Ordine di Torino del 1912, la professione nel corso di questo secolo ne aveva redatti appena cinque (1948-1954-1978-1989-1995).

Oggi, dopo meno di un lustro, il Codice vigente è apparso irrimediabilmente invecchiato, in una situazione in rapida trasformazione, per molteplici cause.

Il Codice Deontologico, ha scritto G. Jadecola, "rappresenta un complesso composito di principi, che si alimenta certo di tradizioni e consuetudini, ma anche e soprattutto di regole etiche e di bioetica, di norme e di regolamenti interni professionali, di morale professionale, e che inevitabilmente risente, anche, sia di principi generali che di disposizioni particolari dell'ordinamento giuridico".(7)

La deontologia medica riflette infatti tradizionalmente l'insieme dei principi e delle norme riguardanti i diritti e i doveri del medico nei suoi rapporti con le autorità, con i cittadini e con i colleghi, e oggi cresce la sua importanza. "Mai come oggi - aveva scritto F.D.Busnelli - nella tormentata e contraddittoria epoca che stiamo vivendo, vi è tanto bisogno di deontologia (...) e il Codice di Deontologia Medica è un prototipo di tali codici".

E aveva aggiunto: "Con l'avvento di una società sempre più marcatamente pluriculturale, si afferma il principio del cosiddetto pluralismo etico (...) e il diritto, e in particolare il diritto civile, rinuncia a propugnare una morale presupposta e tende a trincerarsi in una posizione di cosiddetta neutralità valutativa" (...). Si aprono così "nuovi spazi alla normazione deontologica che se non ha nel nostro ordinamento rango di fonte di diritto, è tutt'altro che indifferente in sede di interpretazione ed applicazione del diritto".(8)

In effetti il potere disciplinare attribuito all'Ordine è esercitabile non solo attraverso l'autonoma imposizione di sanzioni discrezionali, applicate al caso specifico sulla base di regole generali, ma anche attraverso l'emanazione di norme che possono essere impugnate soltanto di fronte alla Commissione Centrale per gli esercenti le professioni sanitarie.

In omaggio alla etimologia del termine deontologia (dal greco "to deon" ciò che deve essere e ciò che si deve fare) il presente Codice Deontologico rivisto interamente da una Commissione presieduta da A. Paci e composta da M. Barni, M. Del Pesce, L. Di Cioccio, E. Hullweck, M. Olivetti, G. Pacini, A. Panti, e A. Ronchi e approvato prima dal Comitato Centrale e poi dal Consiglio Nazionale il 3 ottobre 1998, si propone con alcune rilevanti novità sia nella formulazione e nei contenuti di molti importanti articoli, che nella scelta stimolante di autonomia culturale e "non neutrale", della professione medica.

Si è dunque provato a codificare, in linea di principio, quello che il medico "deve fare" oggi in una società così complessa e contraddittoria, e a trasformare l'utopia nella realtà della prassi.

Ad esempio rinunciando al paternalismo del medico nei confronti del cittadino, ma rifiutando, nel contempo, il tentativo in atto di invertire e capovolgere i ruoli degli attori della malattia e della salute, e mantenendo, ove necessario, un ruolo genitoriale nei confronti di un paziente che continua ad essere etimologicamente un uomo che soffre, e non un cittadino che non sopporta più il medico, come hanno scritto con troppa disinvoltura alcuni giornali.

Il nuovo Codice non fa riferimento nè alla bioetica religiosa nè a quella laica, ma affronta con responsabile realismo, e secondo la tradizione culturale prevalente nel nostro Paese, temi delicati come l'eutanasia, l'assistenza al malato inguaribile, il segreto professionale, la verità al malato e la sperimentazione sugli animali, già trattati nel precedente.

Quando nel 1995, dopo un ampio dibattito in seno al Consiglio Nazionale della Federazione, approvammo l'articolo del Codice Deontologico, relativo alla procreazione assistita, qualche osservatore accusò i presidenti degli Ordini di essersi sostituiti indebitamente al Parlamento, e altri lamentarono che il Codice continuasse a contenere "una articolazione lesiva dei diritti individuali".

Le vicende della bocciatura in Parlamento della legge sulla procreazione assistita, avvenuta in questi giorni dopo un anno di lavori in Commissione Affari Sociali della Camera e il tentativo (fallito) di armonizzare diciannove disegni e proposte di legge presentate da parlamentari di diversa provenienza, sul tema, ci pare dimostrare che i medici avevano trovato almeno una ragionevole e ragionata mediazione che il legislatore non è riuscito a raggiungere.

Quella scelta, compiuta quattro anni or sono, l'avevamo mantenuta in attesa di una legge che avrebbe dovuto tutelare il nascituro, magari vietando il disconoscimento di paternità ottenuta, con un consenso certo del partner, con il seme di un donatore estraneo alla coppia, e senza interferire sul desiderio di un figlio da parte di una coppia "stabile" indipendentemente dallo stato giuridico della stessa anche perché il matrimonio, civile o religioso, non garantisce di per sé nessun sviluppo armonico del bambino visti i numerosi episodi di violenza che, purtroppo, avvengono nelle famiglie "di diritto".

Nel dicembre scorso si è avuta poi l'ordinanza di un magistrato che obbliga i medici di un centro di procreazione assistita palermitano a trasferire nell'utero di una donna, rimasta vedova per un delitto di mafia, tre embrioni allo stato di blastocisti ottenuti dalla raccolta degli ovuli e degli spermatozoi dei coniugi prima dell'evento luttuoso.

Il giudice lamenta l'assenza di una legge e contesta le argomentazioni di un codice di autoregolamentazione nel quale, in sintonia con la FNOMCeO, i centri per la procreazione assistita avevano stabilito di non inseminare donne single o vedove.

Il problema della liceità del Codice Deontologico di intervenire su argomenti che spettano al legislatore, è materia che esula dalla nostra competenza, ma ciò non esclude che la professione abbia il diritto-dovere di pronunciarsi autonomamente su temi che riguardano la nascita, la vita, la morte e l'ambiente nel quale l'uomo vive sia pure entro la cornice delle leggi.

Leggi peraltro che trovano sempre maggiori difficoltà, in una società polietnica, transculturale e plurietica come l'attuale, a prevedere norme rigide per ogni comportamento, e pene conseguenti, e che soltanto i codici deontologici della professione potrebbero affrontare.

Ma intanto nella nostra legislazione è carente una definizione normativa dell'atto medico per cui, come scrive G. Jadecola, il medico è divenuto "inseguitore spesso disorientato delle interpretazioni giurisprudenziali", il paziente " non riesce ad acquisire neppure esatta contezza dei confini dei suoi diritti rispetto alle prerogative del medico" e lo stesso giudice è "sempre più chiamato a risolvere - specie nel settore penale - questioni di vero e proprio "principio" senza potersi giovare di specifici criteri legali di orientamento".(9)

Di fronte ad almeno sette teorie giuridiche diverse sul fondamento di liceità dell'atto medico sta la constatazione che il nostro legislatore, pur fecondo nel produrre leggi e leggine, non ha trovato né il modo né il tempo di occuparsi di un problema così rilevante per la nostra società.

Eppure non è senza conseguenze sulla liceità dell'atto medico stabilirne i confini (diagnosi, terapia, prevenzione, atti formali, correzione di disformismi o inestetismi o deficit funzionali, trapianti, trasfusioni, fecondazione assistita, ecc.) e in relazione ad essi stabilire l'ambito di competenza del Codice Deontologico. La contraccezione, la cura della disfunzione erettile, o gli interventi per ridurre la massa corporea di un obeso sono "atti medici" o, come sostengono alcuni, fanno parte di una "medicina dei desideri" estranea alla competenza del medico?

Di certo se con questo Codice sono state colmate alcune lacune presenti nel precedente, quali la insufficiente presa di coscienza del dovere del medico di tenere conto della economicità della prestazione pur privilegiando il principio della beneficità nei confronti del paziente, e la responsabilità del direttore sanitario di strutture pubbliche e private, molti altri argomenti sono stati meglio approfonditi o esplicitati.

E tuttavia nessun Codice, nonostante le migliori intenzioni degli estensori, potrà mai essere completo, capace cioè di disciplinare tutti i possibili comportamenti umani, e finirà per presentare "lacune", casi non previsti dalle sue norme.

Quando ciò si verifichi si dovrà ricorrere al "principio di analogia", e in caso non si possa far riferimento neanche a questo principio si dovrà assumere il principio generale di giustizia che presiede al Codice stesso, che mantiene immutato il principio di discrezionalità.

Una innovazione significativa è stata poi introdotta nella distinzione netta tra informazione ai cittadini e pubblicità sanitaria, disciplinate in modo insufficiente dalle vigenti leggi, al fine di poter sanzionare comportamenti illeciti in questa delicata materia.

Ed è stato proprio questo lo spunto per la decisione del Comitato Centrale di tenere nettamente separate le leggi dal Codice Deontologico.

Le leggi saranno riportate nel commentario ad ogni articolo del codice stesso, affinché il medico non le ignori colpevolmente.

Questa separatezza dalle leggi della normativa deontologica ha voluto marcare una differenza tra quelli e questa e sottolineare il raccordo stretto, esistente e imprescindibile, tra la professione del medico e i cittadini ma anche sottolineare la specificità della deontologia.

Una scelta che tuttavia lascia irrisolte alcune questioni di fondo nel contrasto tra chi, assimilando l'etica alla deontologia, ritiene che un Codice Deontologico debba essere costruito sulla base del diritto naturale e non trasformarsi in strumento di attuazione del diritto positivo e coloro che sostengono che i valori etici si identificano con il giudizio del soggetto preposto alla guida delle relazioni umane, e traggono la loro origine dalle leggi.

Sostengono infatti i primi: "Un Codice di Deontologia non può derivare i valori etici dalle norme giuridiche. Queste ultime possono essere richiamate per suffragare la scelta fatta, ma non possono fondarla. Non si deve confondere il piano etico con il piano giuridico. Altra è la scienza morale, altra la scienza giuridica; altre sono le fonti del diritto positivo, altre le fonti dell'etica; altra è l'argomentazione basata sull'interpretazione delle norme giuridiche, altra l'argomentazione desunta dalle fonti della morale.

I due piani, al tempo stesso, non corrono paralleli, ma reagiscono l'uno sull'altro, derivando, i contenuti delle norme giuridiche, da quelle morali, non potendo la norma giuridica contraddire la norma morale".(A. Donati)

Replicano i bioeticisti laici che vi è desiderio di restaurazione "confessionale" nel diritto positivo, attraverso un Codice Deontologico ispirato a principi della cui veridicità non è dato dubitare, e realizzare così il progetto di una "morale che aspira a divenire un diritto ".

Per questo è parsa legittima la scelta di "autonomia" deontologica della professione del medico, nell'agire concreto di ogni giorno, entro la cornice delle leggi ma anche nel rispetto dei principi dell'etica medica e della coscienza delle persone, attraverso la mediazione tra posizioni culturali e vissuti differenti quando non opposti.

A proposito della natura extragiuridica del Codice, della sua legittimazione, e del suo potere di intervento sugli iscritti, esistono tra i medici coloro che sostengono il mantenimento di una assoluta autonomia e indipendenza del Codice, con inevitabile minore autorità, e coloro che sono fautori, sull'esempio francese e spagnolo, di codici stesi dai medici ma approvati dal ministero vigilante e pubblicati sulla Gazzetta Ufficiale.(10)

Conclusioni

"Resta, tuttavia, un interrogativo - scriveva V. Fineschi nel 1996 - che solo la prova dei fatti potrà sciogliere, ma sul quale qui corre l'obbligo di riflettere: se (e in che misura) gli Ordini professionali sapranno efficacemente vigilare sui loro iscritti valutando eventuali abusi o mancanze nell'esercizio della professione o fatti comunque disdicevoli al decoro professionale, e facendo uso con la dovuta fermezza del potere disciplinare che l'ordinamento giuridico italiano mette loro a disposizione quale unico fattore di deterrenza contro le violazioni delle norme deontologiche".(8)

Noi siamo convinti di poter rispondere affermativamente e rassicurare il professor Fineschi per questa sua preoccupazione.

Oggi, ancora più di ieri, e alla luce dell'impegno profuso in questi mesi dai presidenti e dai consiglieri degli Ordini provinciali in occasione della consultazione per la riscrittura del Codice Deontologico, siamo convinti che la qualità della professione passa per il rispetto del Codice Deontologico, ispirato all'etica della responsabilità più che a quella del potere.

Certamente dovrà migliorare la cultura deontologica di tutti i medici affinchè diventi consapevolezza interiore di tutti e non solo un insieme di formulette da sopportare con paziente rassegnazione o dichiarata insofferenza.

Solo una appassionata partecipazione di tutti i medici consentirà di far crescere ed evolvere i contenuti del Codice. Solo il riconoscersi nel Codice Deontologico come sistema di norme di riferimento essenziali per la professione consentirà di mantenere comportamenti professionali meritevoli di stima e di rispetto nella società attuale.


(1)Relazione dell'Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato al termine dell'indagine sugli Ordini e Collegi professionali" - Relatore dr.Giacinto Militello (3/10/1997)
(2)Disegno di legge presentato dal Ministro della Sanità (Bindi) di concerto con il Ministro di Grazia e Giustizia (Flick) con il Ministro della Pubblica Istruzione e della Università (Berlinguer) e con il Ministro per la Funzione Pubblica (Bassanini). Comunicato alla Presidenza del Senato il 13/10/1997 n. 2818 - "Delega per la riforma degli Ordini dei Medici Chirurghi"
(3) Proposta di legge di iniziativa dei deputati Balocchi, Alborghetti e altri " Modifiche all'ordinamento della professione di medico chirurgo" 9 maggio 1996 - n. 490
(4) Proposta di legge d'iniziativa dell'on.le Simeone "Delega al Governo per l'emanazione di un Testo Unico delle disposizioni concernenti il settore degli Albi professionali" (17/3/98 - n.4678)
Disegno di legge presentato dal Ministro di Grazia e Giustizia Flick
"Delega al Governo per il riordino delle professioni intellettuali" (9/ 9/1998 - n.5092)
Disegno di legge presentato dal Ministro della Sanità (Bindi) di concerto con il Ministro di Grazia e Giustizia (Flick) con il Ministro della Pubblica Istruzione e della Università (Berlinguer) e con il Ministro per la Funzione Pubblica (Bassanini). "Disposizioni concernenti la istituzione di Albi e Collegi delle professioni sanitarie" n. 4216-ter
Disegno di legge d'iniziativa dei senatori Pappalardo, Larizza, Micele e altri - Comunicato alla Presidenza il 28/10/1997 "Delega al Governo per la disciplina delle professioni intellettuali" n. 2856
(5) Disegno di legge di iniziativa dei sen. Pastore, Leone, La Loggia e altri "Statuto delle professioni intellettuali" Comunicato alla Presidenza della Camera il 23/9/1998 n. 3534.
Proposta di legge di iniziativa del deputato Biondi "Disciplina delle professioni intellettuali" 3/12/1998 n. 5482
(6) "Commentario al Codice di Deontologia Medica" - (Ed. FNOMCeO- 1995)
(7) G.Jadecola "Il nuovo Codice di Deontologia Medica"
(Ed. CEDAM - Padova 1996)
(8) a cura di V. Fineschi "Il Codice di Deontologia Medica"
(Ed. Giuffrè - 1996)
(9) G.Jadecola "Potestà di curare e consenso del paziente"
(Ed. CEDAM - Padova 1998)
(10) "Commentaires du Code de Dèontologie Mèdical "
(Ordre National des Medecins Conseil National de l'Ordre - 1996)
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