Alla scoperta della chirurgia bariatrica

La chirurgia bariatrica è una chirurgia di scelta, nel senso che una persona sceglie di farla e deve essere perfettamente consapevole di ciò a cui va incontro. Ma è anche una chirurgia a carattere multidisciplinare, con prospettive importanti sul fronte delle analisi mediche, della gestione dei pazienti, della preparazione e del post operatorio.
La stagione clinica 2020 dell’OMCeO veneziano si è aperta martedì 21 gennaio con l’aggiornamento Dialoghi clinici tra colleghi, attualità in chirurgia bariatrica, sotto la responsabilità scientifica del presidente e vice nazionale Giovanni Leoni, destinato in particolare ai medici di medicina generale e agli non specialisti per comprendere il quadro in cui si inseriscono i principali interventi condotti attualmente nelle sale operatorie veneziane.

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Prima di entrare nel vivo delle tecniche chirurgiche, la serata è stata aperta dalla relazione della dottoressa Cristiana Leprotti, direttore UOSD Ipertensione e Patologie Endocrino-Metaboliche Angiologiche dell’Ospedale Civile di Venezia, che per prima cosa ha spiegato ai partecipanti cosa si intende per obesità – definita dall’OMS come una condizione di anormale o eccessivo accumulo di grasso corporeo che presenti un rischio per la salute – come si possa misurare attraverso l’Indice di Massa Corporea, come si tratti di una patologia in forte aumento tra la popolazione mondiale – tanto da rappresentare per l’OMS uno dei principali problemi di salute pubblica – e quali siano le complicanze e le conseguenze ad essa legate, in termini di mortalità, comorbilità, disabilità, qualità di vita e impatto sul Servizio Sanitario Nazionale. «In Veneto – ha sottolineato – il 10,6% della popolazione soffre di obesità», passando poi ad affrontare i fattori di rischio che portano all’obesità: la sedentarietà, innanzitutto, e poi i fattori genetici, le cause endocrino-metaboliche, quelle psicologiche o farmacologiche.
Dopo aver tracciato le differenze tra obesità maschile e femminile, descritto gli stadi di evoluzione della malattia e i farmaci a disposizione, che agiscono sulla capacità di assorbimento dei grassi, e dopo citato le patologie più comuni che possono complicarsi a causa dell’obesità e aver spiegato quale paziente è candidabile al trattamento chirurgico, la dottoressa Leprotti si è soffermata sul PDTA messo a punto dalla Regione Veneto nel 2017, e adottato dall’Ulss 3 Serenissima, per la gestione del paziente obeso. Un piano che ha tra le sue principali caratteristiche la multidisciplinarietà: si articola, infatti, su 3 livelli e, per definire il percorso a seconda della gravità del paziente, prevede la partecipazione del medico di medicina generale, dell’équipe ospedaliera e, nel caso, di un centro specializzato. «Tra le figure chiave – ha aggiunto – ci sono il dietologo e il dietista, ma anche il medico di famiglia ha un ruolo fondamentale per inquadrare il paziente e valutare i suoi fattori di rischio».

Fondamentali nel percorso per arrivare all’intervento chirurgico del paziente obeso anche gli aspetti psicologici e quelli legati alla dieta, illustrati durante la serata da Rita Lorio, direttore UOSD Psicologia Ospedaliera dell’Angelo di Mestre, e da Roberta Corradini, dietista dell’Ulss 3 Serenissima.
La dottoressa Lorio ha sottolineato l’importanza per il paziente obeso della valutazione psicologica, che si articola in tre momenti:

• il colloquio clinico, per valutare la sua storia, l’aumento di peso, i tentativi di dieta, i fallimenti, la sua percezione della qualità di vita, le sue motivazioni e le sue aspettative;
• la valutazione psico-diagnostica, cioè l’analisi dei disturbi alimentari, di quelli psichici o della personalità, il tono dell’umore, l’uso o l’abuso di farmaci o stanze;
• la restituzione al paziente e all’équipe sanitaria di chirurgia bariatrica.

Tra gli altri temi affrontati dalla relatrice: l’importanza per il paziente obeso alle prese con questo percorso di avere il sostegno e il supporto della famiglia; i test a disposizione per la valutazione psicologica; le difficoltà che i pazienti, ma anche i loro familiari, devono talvolta affrontare nell’accettare la loro nuova immagine corporea; le controindicazioni all’intervento chirurgico (abusi di sostanze, ad esempio, o la schizofrenia…); la fondamentale importanza del follow up psicologico, a distanza di un anno, per monitorare le condizioni post chirurgiche.
«Prima dell’intervento – ha spiegato invece la dottoressa Corradini – la nostra funzione è quella di tranquillizzare il paziente, sostenerlo, dare disponibilità. La chirurgia bariatrica è una decisione importante e i pazienti non devono sentirsi soli». Fatta la dovuta precisazione, la dietista è passata ad esplorare il proprio campo d’azione, illustrando i consigli nutrizionali che vengono forniti ai pazienti, una volta operati. Tre gli step, che durano ognuno 3 o 4 settimane, in cui si articola il programma alimentare, che si differenziano soprattutto per la consistenza del cibo da ingerire:

• 600 calorie di alimenti liquidi o semiliquidi nel primo periodo, sulla falsariga degli omogeneizzati per i bambini, e acqua da bere ben lontana dai pasti;
• 1.000 calorie di alimenti tritati, con l’introduzione della verdura e l’acqua da imparare a sosrseggiare;
• un’alimentazione normale, con l’inserimento di carne e pasta, della verdura cruda, del riso e soprattutto della pizza, molto richiesta dai pazienti.

«Per queste persone – ha concluso – cambia il tipo di dieta: d’ora in poi mangeranno in un pasto primo e contorno, nell’altro secondo e contorno. Dopo l’intervento ho visto persone trasformate. La loro vita cambia davvero».

Tracciato il quadro di riferimento, la parola è passata ai chirurghi: Roberto Merenda, direttore UOC Chirurgia Generale, Giuseppe Margani, responsabile UOS Chirurgia Endocrino Metabolica, Alessandra Amico, dirigente medico UOC Chirurgia Generale, tutti operativi all’Ospedale Civile di Venezia, e Mario Godina, direttore UOC Chirurgia Generale dell’Ospedale di Dolo, anche con il supporto di filmati in presa diretta degli interventi, hanno illustrato le tecniche per la sleeve gastrectomy, il by-pass e il mini bu-pass.
«Un tempo – ha spiegato il dottor Merenda – il paziente arrivava all’intervento solo in fase terminale. Poi, con la scoperta della sindrome metabolica, la chirurgia dell’obesità ha fatto passi avanti, studiando i diversi aspetti. Prima si usavano tecniche malassorbitive, poi, con l’avvento della laparoscopia, che ha rivoluzionato il settore, tecniche restrittive o miste».
Abbandonato del tutto dall’azienda veneziana il bendaggio gastrico, si è passati per la stragrande maggioranza dei pazienti obesi – ma non per i grandissimi obesi – alla sleeve gastrectomy e ai by-pass.
«Il vantaggio della chirurgia – ha aggiunto la dottoressa Amico – è evidente: i risultati sono rapidi ed efficaci. In un anno si arriva a perdere dal 30 al 70% del peso eccessivo iniziale. Una perdita di peso stabile e a lungo termine». La relatrice ha poi illustrato le età limite per affrontare l’intervento chirurgico, le controindicazioni per la sleeve gastrectomy (la presenza dell’esofago di Barret, ad esempio), gli esami preparatori che devono essere condotti, tra cui la gastroscopia con biopsia per escludere o confermare patologie importanti, le possibili complicanze e il decorso post operatorio.
«Questi interventi – ha sottolineato a sua volta il dottor Godina – funzionano se ci sono il prima e il dopo di cui abbiamo parlato stasera. In realtà quando vediamo un paziente non siamo certi del tipo di intervento che potremo proporgli, non ci sono indicazioni valide per tutti. Dipende da tanti fattori capire quale intervento sia più adatto a quel paziente».
Il relatore si è quindi soffermato sui vantaggi portati dalla laparoscopia – con il paziente che non finisce più in rianimazione e già dal pomeriggio dopo l’intervento passeggia in corsia – e sui dettagli degli interventi di by-pass e mini by-pass: le lunghezze delle anse, l’efficacia in caso di sindrome metabolica o anche di reflusso biliare, le tasche più o meno lunghe, l’abbassamento del rischio di complicanze (fistole o ernie), le possibili criticità.
«Alla chirurgia bariatrica – ha concluso – c’è chi risponde bene, chi solo parzialmente, chi non risponde affatto, chi ha complicanze, chi addirittura prende peso. La sleeve gastrectomy, ad esempio, offre buone possibilità di ripresa del malato perché se fallisce si possono fare altri tipi di intervento. La chirurgia di revisione, allora, è una parte importante della nostra attività perché ci consente la conversione, la correzione o il ripristino».

Chiara Semenzato, giornalista OMCeO Provincia di Venezia