Certificati: esame obiettivo e conoscenza delle norme perché siano ad hoc

Una sala Caterina Boscolo affollatissima, lo scorso 11 febbraio, per il primo aggiornamento sulle certificazioni organizzato per l’OMCeO veneziano da Cristina Mazzarolo, medico legale e consigliera dell’Ordine. Una serata, la prima di tre, sul solco di quelle già di grande successo che si erano svolte due anni fa, nella primavera del 2018.
Ad accogliere i partecipanti il presidente lagunare e vice nazionale Giovanni Leoni che ha brevemente commentato gli eventi nazionali sulle aggressioni al personale sanitario: il convegno della FNOMCeO che si è svolto proprio a Venezia il primo febbraio e la presentazione, solo qualche giorno dopo alla Camera dei Deputati, del docu-film sul tema dal titolo Notturno, voluto proprio dalla Federazione e che ha tra i protagonisti anche due veneziani, il dottor Giovanni Bergantin e Tiziana Mattiazzi della medicina integrata di famiglia di Cavarzere.
Aspetti medico-legali della certificazione in ambito assicurativo sociale Inail e Inps il titolo di questo seminario «che abbiamo riproposto – ha spiegato la dottoressa Mazzarolo – perché ci è stato richiesto più volte dai colleghi di affrontare questi aspetti, dato che di frequente nella pratica lavorativa quotidiana, sia dei medici di famiglia sia dei clinici, ci si ritrova a dover stilare certificati, di malattia, di infortunio, di invalidità… Sono attività che, se non affrontate nel modo adeguato, possono avere risvolti giuridici e per cui possiamo essere chiamati a rispondere all’autorità giudiziaria».

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Ad aprire la serata è stato Mario Sanna, medico legale Inps Venezia, che si è soffermato sui certificati di malattia e sulle criticità che contengono, portando anche all’attenzione dei partecipanti alcuni casi pratici. Dopo aver spiegato che per stato di malattia del lavoratore si intendono quelle alterazioni psico-fisiche che non consentono alla persona di svolgere la propria attività lavorativa e che oggi il certificato viene trasmesso per via esclusivamente telematica, il dottor Sanna ha approfondito i requisiti formali e sostanziali indispensabili per compilarlo: da un lato chiarezza, completezza e veridicità affinché il certificato sia intellegibile e coerente, dall’altro la corretta anagrafica, la corretta residenza, l’indicazione della reperibilità, ma soprattutto la diagnosi e la prognosi, cioè il periodo di tempo entro cui si prevede il paziente possa tornare al lavoro.
«Ricordatevi che il medico – ha suggerito poi il relatore – deve sempre rilasciare una copia cartacea del certificato telematico di malattia al paziente perché è il dipendente il responsabile dei dati anagrafici inseriti. Meglio anche non rilasciare il certificato solo per telefono, richiesta che arriva spesso dai pazienti: il certificato di malattia, infatti, ha bisogno del contatto diretto tra il medico e il lavoratore e dell’accertamento delle reali condizioni di salute».
Il dottor Sanna ha poi approfondito i passaggi da fare in caso di un errore nel documento. «Il certificato di malattia – ha sottolineato – deve essere annullato dallo stesso medico entro 24 ore e ritrasmesso per via telematica».
Tra i concetti da ricordare:

• le credenziali al sistema TS sono personali e, dunque, non possono essere trasferite, per esempio, al sostituto;
• i primi 3 giorni di malattia sono a carico del datore di lavoro e solo i successivi sono rimborsabili dall’Inps;
• se si tratta di postumi, questi vanno specificati;
• la locuzione “esiti” va per lo più evitata;
• bisogna fare attenzione alle ricadute e valutarle al meglio, «per non diventare strumenti di chi, con la sua condotta, provoca danni all’erario»;
• la malattia del lavoratore privato, rispetto a quello pubblico, non può essere indennizzata per più di 180 giorni;
• in caso di malattia determinata da evento traumatico il medico deve darne segnalazione.

Tante le anomalie, illustrate con casi pratici, che si riscontrano in questi tipi di certificati: dall’anagrafica del paziente scambiata con quella di un familiare alla scorretta indicazione di inizio, continuazione e ricaduta della malattia, dalla carenza nella descrizione della diagnosi alla poca coerenza tra la diagnosi e la prognosi indicata, dagli interventi di chirurgia plastica di evidente impronta estetica a descrizioni troppo generiche di interventi chirurgici. «Non dimentichiamo mai – ha concluso Mario Sanna – che la certificazione medica per sua natura è soggetta a verifica, che il medico può sempre dimostrare la sua buona fede se la sua diagnosi è basata su un esame obiettivo e che diagnosi e prognosi devono essere congrue. Conoscere la norme che regolano l’attività certificativa è indispensabile».

Dopo aver chiarito che in ambito di guardia medica il professionista può stilare certificati di malattia solo per il sabato e la domenica e che un certificato rilasciato di lunedì non ha validità retroattiva, la parola è passata a Giancarlo Settembre, coordinatore medico legale INPS della Regione e UOC INPS Venezia, che ha illustrato in particolare i documenti relativi all’invalidità civile e pensionabile e le loro possibili criticità.
Due le categorie di invalidità possibile: quella previdenziale che riguarda i lavoratori e ha un finanziamento di tipo contributivo, e quella assistenziale, che riguarda tutti i cittadini, lavoratori o meno, e che fa parte del bilancio dello stato, viene cioè sovvenzionata con le tasse. Le invalidità previdenziali con cui i medici possono avere a che fare sono:

• invalidità previdenziale Inps (legge 222/84);
• certificato medico per ACT (strana sigla che indica in realtà la TBC);
• certificato medico per gravidanza o interruzione della stessa;
• certificato medico per accertamento decesso;
• certificato NASPI, correlato alla disoccupazione.

«L’invalido – ha sottolineato il dottor Settembre – è il soggetto assicurato le cui capacità di lavoro e le occupazioni confacenti alle sue attitudini sono ridotte in modo permanente a causa di infermità o difetto fisico a meno di un terzo. La pensione di inabilità, invece, si collega all’incapacità totale del soggetto di svolgere attività lavorativa in qualsiasi ambito».
Il relatore ha poi illustrato più nel dettaglio le caratteristiche dell’invalidità assistenziale, spiegando ad esempio che la valutazione è di tipo tabellare – tabelle che andrebbero aggiornate dato che risalgono al ‘92 – e che si procede per analogia, dato che non tutte le patologie sono indicate, ha dato tutte le indicazioni per compilare nel modo corretto il certificato introduttivo, si è soffermato sulle richieste – sempre crescenti, fino a 30/40 al giorno, ma non sempre congrue – di fare le visite a domicilio, ha sottolineato i benefici diretti e indiretti dell’invalidità civile, che vanno dall’assegno mensile alla pensione, dalle protesi all’assegnazione degli alloggi.
«In sintesi – ha concluso il dottor Settembre – il vostro paziente dovrebbe sapere dal proprio medico curante tutto quello che è utile in ambito clinico per prendere coscienza della propria malattia, riorganizzare la propria vita e prendere decisioni adeguate per il proprio futuro. È opportuno che il medico possa dare un’informazione chiara e realistica circa tutte le tutele previste in ambito assistenziale e previdenziale in modo che il cittadino sia consapevole dei propri diritti, ma che sappia anche che non gli spettano in modo assoluto ma che ci sono degli step valutativi da affrontare».

A chiudere la serata, prima di una vivace e partecipata discussione, è stata l’analisi sui certificati di infortunio sul lavoro, malattia professionale e a seguito di sinistro stradale in itinere e sulle loro criticità condotta da Giuseppe Resch, medico legale INAIL Venezia Terraferma. Anche in questi casi, ricordando ai presenti che un medico è sempre obbligato a certificare, è indispensabile un esame obiettivo delle condizioni di salute constate personalmente dal camice bianco, i certificati devono avere dei requisiti formali e sostanziali stringenti – generalità del medico, oggetto del certificato, data, ora e luogo, firma leggibile per esteso, veridicità – e devono essere trasmessi per via telematica. «Se il paziente – ha sottolineato in modo molto concreto – mi chiede un certificato per il pilates, io non lo specifico, poi lui fa la maratona e muore, io sono responsabile. L’oggetto della certificazione va sempre indicato».
Il medico legale ha illustrato anche il metodo di accreditamento presso l’Inail, le tabelle delle malattie professionali, la loro caratteristiche generali e le anomalie e le incongruità che spesso presentano i certificati di malattia professionale che arrivano negli uffici dell’ente. «Ci sono – ha sottolineato in conclusione ai colleghi – tante persone che hanno metastasi di tumore e vanno comunque a lavorare… Lo stato di malattia non è di per sé un’inabilità al lavoro, dipende caso per caso e ci deve essere una causalità. Essere ammalati non significa per forza essere inidonei alla propria professione».

Una buona conoscenza delle norme, dunque, un esame obiettivo diretto, sempre condotto in prima persona, e una grande attenzione sono gli strumenti che porteranno il medico a evitare errori banali. Quegli errori che possono, però, provocare conseguenze non di poco conto sia per il professionista sanitario sia per il paziente.

Chiara Semenzato, giornalista OMCeO Provincia di Venezia