Marcatori: la giusta prescrizione. Progetto 3S: una riabilitazione inclusiva

Fare un uso adeguato dei marcatori tumorali, esempio pratico di inappropriatezza per eccesso di alcuni esami diagnostici. Questo l’obiettivo del corso di aggiornamento che si è svolto ieri sera, mercoledì 17 maggio, nella sede mestrina dell’OMCeO veneziano, organizzato dal ricercatore Massimo Gion, responsabile del Centro e del Programma Biomarcatori Regione Veneto dell’Ulss 3 Serenissima.
Una serata, molto clinica, per certi aspetti atipica per la sua divisione in due parti: nella prima, partendo da dati e indicatori per creare modelli efficaci, si è spiegato ai tanti medici di famiglia e agli ospedalieri presenti, quando è lecito o meno prescrivere questo tipo di esami; nella seconda, spazio a Michelangelo Beggio, direttore sanitario di Fisiosport del Gruppo Terraglio, per illustrare il progetto riabilitativo 3S che integra aspetti sanitari, sociali e sportivi.

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«Questo è un evento scientifico allo stato puro: – spiega il presidente dell’OMCeO Giovanni Leoni presentando l’ampio e consistente curriculum del relatore e ricordando il recente premio come cittadino meritevole ricevuto dal Comune di Venezia – quanto il dottor Gion e i suoi collaboratori hanno fatto e stanno facendo è un esempio concreto che si può fare cultura anche in questo campo. La legittimazione scientifica raggiunta grazie ai contenuti possono inserirsi anche in un contesto di rivitalizzazione del ruolo di Venezia nella ricerca».
In sala anche Maurizio Scassola, vicepresidente FNOMCeO e past president dell’Ordine, che racconta la sua lunga amicizia con il relatore e lo definisce uno “che si spende molto per la professione, un docente illuminato e molto capace”. «Tanto – aggiunge poi – che gli abbiamo chiesto di fare un corso FAD a livello nazionale sui marcatori tumorali che uscirà tra un paio di mesi. Questa è una questione molto complessa, controversa, che implica acquisizione di competenze e di responsabilità, capacità clinica di inserire questo tipo di diagnosi in un percorso clinico corretto. Non pensiamo al marcatore come una risposta a tutti i nostri problemi: meglio usare pochi strumenti, ma molto dialogo, molta umanità, una grande capacità di capire che l’aspetto più importante della diagnosi è la relazione con le persone. Bisogna partire dall’uomo e dal suo inserimento in un dato contesto: tra tutte queste meccaniche, questi strumenti molto sofisticati, dobbiamo recuperare questi valori».

La relazione di Massimo Gion parte allora da alcune definizioni: cosa sia l’appropriatezza clinica o specifica, «abbia – dice – un’efficacia provata, effetti sfavorevoli accettabili rispetto ai benefici e sia prescritta al paziente giusto nel momento giusto per la giusta durata», e quali ne siano i limiti per difetto o per eccesso: nel primo caso non fare esami raccomandati, nel secondo fare più cose di quelle che si dovrebbero.
«Su questo tema – aggiunge – le linee guida raccomandano un numero limitato di marcatori in un numero limitato di scenari per un numero limitato di tumori». I dati su questi esami diagnostici, però, dicono che in Italia nel 2012 su oltre 59 milioni di abitanti sono stato prescritti 13 milioni di marcatori a fronte di 2 milioni 400mila neoplasie riscontrate. «È evidente, allora – spiega – che siamo davanti a un uso eccessivo di questi esami e che le linee guida non vengono seguite. Perché?».
Tante, in realtà, le ragioni: il forte timore del medico di mancare una diagnosi, il bisogno di rassicurazioni da parte del paziente, l’approccio poco invasivo e a basso costo del tipo di esame, ma anche la cultura ormai diffusa del “più fai meglio è”. L’eccesso, però, porta con sé due effetti collaterali: la sovradiagnosi, «trovare cioè – spiega Gion – una malattia che c’è ma non avrebbe mai trasformato la persona in un malato», e i falsi positivi, cioè valori positivi in persone che, però, non hanno la patologia cercata. Effetti collaterali che, a loro volta, producono ansia per il medico e il paziente, nuovi esami da fare, il conseguente intasamento delle liste d’attesa, la lievitazione dei costi per il sistema sanitario, tanto tempo perso sia per i professionisti sia per i malati.
Snocciolando studi e dati a disposizione, il ricercatore spiega poi come non si abbiano indicatori efficaci per misurare l’appropriatezza, come sia stato necessario creare da capo un modello, un punto di riferimento da tenere in continuo aggiornamento, partendo dal riscontro di ciò che avviene in due scenari diversi, l’ambulatorio e la corsia d’ospedale, e come, da questa analisi e dal confronto con le richieste in base all’esenzione per neoplasia, sia risultato che davvero si prescrivano più marcatori di quanti ne servano.
«Le linee guida – dice ancora – sono letteratura terziaria, non vengono seguite per molti motivi: sono, ad esempio, troppo rigide, è difficile adattarle a pazienti diversi. Il contesto, poi, spesso varia. Vengono percepite, inoltre, come una limitazione dell’autonomia del medico e su alcune di esse, magari, c’è anche discordanza di pareri».
L’obiettivo della ricerca, allora, diventa armonizzare il più possibile le linee guida, cosa che hanno tentato di fare Massimo Gion e il suo team di 75 ricercatori attraverso il Manuale pubblicato dalla Agenzia Nazionale dei Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) nell’ottobre scorso e scaricabile dal sito dell'Agenzia (clicca qui).
Un lavoro immenso, partito da oltre 8mila documenti, tutte le linee guida esistenti, per poi, attraverso rigidi criteri di scrematura «ridurle – spiega – a 127 basate su revisione sistematica e 111 basate, invece, sul consenso, cioè senza revisione sistematica, ma usate regolarmente in Italia. Si parla di 180 pagine, 20 tumori e 40 marker. È uno strumento che dà la possibilità al medico di scegliere all’interno di uno scenario di appropriatezza».
Tante le indicazioni specifiche arrivate a partire dall’uso di un solo marcatore per singolo tumore. La prescrizione, poi, non è affatto utile nei casi di screening, «se una persona non ha sintomi – dice Gion – non vanno fatti, è una mal practice». Sul fronte della diagnosi, invece, i marcatori sono utili per alcuni tipi di tumore: ovaio, prostata, tiroide midollare, tumori neuroendocrini, testicolo, ma solo se integrati con altri esami perché, se c’è la neoplasia, il marcatore – che non è un test diagnostico specifico per il cancro – aiuta a fare un percorso diagnostico. Utile farli anche in caso di tumore diagnosticato per avere un valore di base, di partenza prima della terapia. In fase di monitoraggio, infine, meglio farli dopo la terapia primaria ma solo per i marcatori non tessuto-specifici, e sono raccomandabili in follow up solo per alcuni tipi di tumori: colon retto, tiroide, ovaio, prostata e testicolo.
Tra le obiezioni sollevate in particolare dai medici di famiglia presenti in sala, la reale “paternità” di questa diffusa inappropriatezza: «Spesso – dicono – prescriviamo la PSA perché ce la chiede l’urologo, anche più volte all’anno. Stessa cosa per altri marcatori: le ricette le facciamo noi ma su indicazione degli specialisti, che queste cose dovrebbero saperle». «Un’indicazione di cui tener conto e su cui lavorare per il futuro magari con incontri specifici tra voi e gli specialisti» conclude Massimo Gion.

La seconda parte della serata è stata, invece, dedicata alla presentazione del progetto 3S che da tempo Fisiosport Terraglio, con il sostegno dell’azienda sanitaria lagunare, della Regione e del Comune, cerca di promuovere sul territorio. Un progetto di riabilitazione che dopo un primo step sanitario, mira all’inclusione sociale del disabile, alla sua partecipazione attiva, perché non si senta tagliato fuori dal mondo che lo circonda.
«La riabilitazione – spiega il direttore sanitario Michelangelo Beggio – è ripristinare le funzioni, ma anche ricongiungere le persone e risvegliare la speranza. La persona disabile perde il proprio ruolo sociale, di integrazione e di interazione con gli altri. Noi cerchiamo di restituirglielo attraverso l’integrazione delle 3S: sanitario, sociale, sportivo». E lo si fa tenendo in considerazione da subito il contesto ambientale e personale in cui il malato si muove, costruendo percorsi personalizzati, coinvolgendo la persona in situazioni di vita, inserendola in attività sociali che le diano piacere.
«Riusciamo a farlo – continua – unendo persone con patologie, disabili e normodotati, ma soprattutto grazie al lavoro in team di figure professionali non sanitarie specializzate, che vanno dal medico, dall’infermiere, dal fisoterapista, dallo psicologo agli istruttori sportivi, ai psicomotricisti, ai chinesiologi, agli educatori. Bebe Vio è il nostro migliore esempio: arrivata come paziente, ora è la nostra guida».
Una buona alternativa, insomma, per una riabilitazione a 360 gradi, che metta al centro il recupero della persona nella sua interezza e che, cosa da non sottovalutare, viene fatta sul territorio e non tra le corsie di un ospedale.

Chiara Semenzato, giornalista OMCeO provincia di Venezia