La relazione medico-paziente cuore della responsabilità professionale

Instaurare una relazione chiara e corretta tra medico e paziente: è questo il segreto per non cadere in denunce che poi portano a lunghi e onerosi processi, ad azioni che mirano soprattutto, da parte del malato, ad ottenere un risarcimento dei danni.
Questo il concetto più volte ribadito durante il convegno La responsabilità professionale per il medico e l'odontoiatra, organizzato dall'Ordine veneziano sabato 23 aprile 2016 al Padiglione Rama di Mestre, in collaborazione con la FNOMCeO, l'Ulss 12 Veneziana, l'Ordine degli Avvocati di Venezia, il Comune, la Procura della Repubblica.
Una lunga e intensa mattinata, che ha visto la partecipazione dei vertici nazionali e locali del mondo sanitario, in cui il tema è stato sviscerato in tutte le sue declinazioni: dal ruolo dei medici nel processo, a quello dei consulenti medico – legali, dagli aspetti assicurativi a quelli sindacali, all'evoluzione del contenzioso legale nella pratica medica.
Tanti gli aspetti pratici considerati e i consigli arrivati per i professionisti della sanità. Ecco i tratti salienti dei numerosi interventi.

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Giuseppe Dal Ben, direttore generale Ulss 12 Veneziana e commissario straordinario Ulss 13 Mirano e Ulss 14 Chioggia
“Quella della responsabilità professionale è una tematica importante, che interessa a vario titolo i professionisti e che coinvolge temi quali la medicina difensiva e l'appropriatezza delle cure. Ma che soprattutto è importante perché va a coinvolgere la relazione tra il cittadino, la persona che si rivolge ai nostri servizi e il professionista sanitario. Sono tematiche che si possono affrontare solo con la collaborazione tra enti e istituzioni, Regione, azienda sanitaria, ordine: insieme si possono sviluppare percorsi e progettualità che vanno a vantaggio di tutti. Il nostro obiettivo comune è servire al meglio la persona che si rivolge ai nostri servizi”.

Giovanni Leoni, presidente OMCeO della Provincia di Venezia

• “La nostra missione è perseguire la difesa della vita, la bontà della salute, fisica e psichica dell'uomo e il sollievo della sofferenza: questo è scritto nel nostro codice deontologico. E questa è la responsabilità professionale che preferisco. Ma le cose sono un po' diverse. Oggi lo sforzo è quello di coniugare varie istituzioni, ognuna con il suo punto di vista, sull'obiettivo di un cambiamento epocale della natura, della missione del medico e dell'odontoiatra nella medicina moderna”.
• “Cercheremo qui di individuare, attraverso la Procura della Repubblica, la visione della legge nel momento in cui il medico diventa indagato. Medico che cerca per tutta la vita di curare le persone e che improvvisamente si trova addossate responsabilità che a volte ci sono – e in questo caso i pazienti devono essere adeguatamente risarciti – a volte, nella stragrande maggioranza dei casi, non ci sono. Ma l'evoluzione del processo è lunga e pesante e nel frattempo i medici sono chiamati a risolvere gli stessi problemi per cui sono indagati. Immaginiamo con che spirito”.
• “Serve un cambiamento di rotta: se non cambiamo la rotta, il sistema imploderà. Dal punto di vista economico saremo schiacciati, in quella che è la nostra dignità professionale”.

Simone Venturini, assessore comunale alla Coesione sociale
“Questo è un momento in cui l'Ordine sta assumendo in città una funzione importantissima di stimolo, di riflessione, ma anche di accompagnamento alle istituzioni in alcune attività, in momenti di condivisione, di confronto, di prevenzione. Oggi il tema è molto tecnico... qual è allora il ruolo del Comune? Di solito i comuni difendono i posti letto nelle strutture, chiedono maggiori investimenti, ma rischiano di disinteressarsi di quanto avviene all'interno, delle problematiche che vivono i medici in corsia, in sala operatoria, nei loro studi. Il tema interessa fortemente l'amministrazione comunale: sapere che il medico è messo nelle condizioni di lavorare serenamente è un interesse pubblico forte”.

Roberta Chersevani, presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCeO)

• “In questo momento il disegno di legge in materia di responsabilità del personale sanitario sta lasciando la dodicesima commissione, sta continuando nel suo percorso. In commissione hanno lavorato moltissimo: le tante audizioni, i tanti documenti esprimono le diverse esigenze che arrivano dalle varie categorie. Anche noi, medici e odontoiatri, siamo stati ascoltati il 17 marzo: abbiamo parlato dell'articolo 14 del nostro codice deontologico che parla di prevenzione, di gestione di eventi avversi, di sicurezza delle cure. Questa è la centralità: la sicurezza delle cure per i nostri pazienti e la tutela dei diritti dei cittadini. Ma è importante anche che la nostra professione sia svolta serenamente e oggi il medico e l'odontoiatra sono poco sereni”.
• “Quella che viene definita la malasanità ha avuto un continuo incremento. Il problema assicurativo è un problema serio: mi arrivano telefonate di colleghi che non trovano un'assicurazione. Un ginecologo deve spendere 21mila euro all'anno per una copertura di un milione di euro, è un dato difficile da accettare”.
• “Mi auguro che questo percorso in Senato possa essere il più costruttivo possibile e che corregga tutto ciò che da noi e da altri è stato posto all'attenzione del Governo”.
• “L'appropriatezza noi la conosciamo, fa parte della nostra attività. Noi vogliamo essere appropriati, ma quello che non vogliamo è che questa appropriatezza ci sia imposta dall'alto. Su questo stiamo lavorano e il Ministero ha accettato un tavolo di confronto: quel decreto sarà riscritto”.

Giuseppe Renzo, presidente nazionale Commissione Albo Odontoiatri

• “Nell'audizione al Senato abbiamo sottolineato che il ruolo di verificare eventuali responsabilità dei professionisti non può essere delegato a un ente terzo perché se nasce un “terzo valutatore” significa delegittimare gli ordini professionali e non considerarli più un organismo terzo a tutela della salute del cittadino”.
• “Altra criticità è la responsabilità dal punto di vista contrattuale ed extracontrattuale. La diversificazione che questa legge sancisce è incomprensibile – e non so quanto possa essere costituzionale – perché i professionisti sono formati esattamente allo stesso modo, hanno gli stessi diritti e gli stessi doveri”.
• “Medicina e odontoiatria difensiva rientrano in una logica che diviene, a mio parere, sempre più perversa. La medicina difensiva è nata come uno strumento per riuscire ad abbattere i costi del Servizio Sanitario Nazionale. Andare a discutere sui pre-requisiti per fare una prescrizione o attuare una terapia ipotizzando che il medico possa avere la funzione di sottrarre economie al sistema sanitario , è difficile da comprendere”.
• “Il rapporto tra medico e paziente non è un rapporto sterile, passa attraverso la fiducia, il continuo scambio. Il paziente non va dal medico solo per chiedere la ricetta, la prescrizione... va per chiedere salute. E oggi pretende non solo di essere curato, ma di essere sanato, pretende di avere una risposta che lo faccia guarire”.
• “L'atto di conciliazione deve essere sviluppato in una forma che consenta al professionista di poter ragionare ed essere sereno per poter esercitare la propria professione. Il tentativo di conciliazione potrebbe abbattere le preoccupazioni del professionista. Allora bisogna scrivere delle regole”.

Paolo Maria Chersevani, presidente Ordine degli Avvocati della Provincia di Venezia

• “Le professioni in generale sono sotto attacco, la nostra di avvocato per prima. Il problema fondamentale è politico: si vuole proletarizzare le libere professioni che sono quelle che hanno portato nella storia la civiltà della nostra Europa. Con questa tragica realtà dobbiamo confrontarci”.
• “Si parlava di serenità: noi avvocati non lavoriamo sereni, voi medici non lavorate sereni. Perché c'è una discrasia totale tra il legislatore e l'utilizzatore della norma”.
• “Il rapporto con il paziente è fondamentale: un rapporto che sia chiaro, corretto, che dia soddisfazione al paziente, evita moltissime azioni. Basta una risposta sgarbata – magari perché avete lavorato tante ore di seguito o l'infermiere non vi dà una mano – data in un momento di stanchezza e quel paziente va direttamente a denunciarvi. Medici ospedalieri e non devono pensare in primis a gestire il rapporto con il paziente. È sul consenso informato che si aprono delle voragini”.

Prima sessione, moderatori: Andrea Bonanome, direttore UOC Medicina Generale Venezia e Roberto Merenda, Direttore Dipartimento Chirurgico Venezia

Achille D'Ippolito, procuratore aggiunto della Repubblica, Tribunale di Venezia

• “È difficile capire se un particolare accertamento diagnostico sia opportuno o meno, se il medico lo disponga solo per tutelare se stesso e non per il bene dell'ammalato. È sottile, fino a diventare invisibile, il limite tra un medico prudente e uno eccessivamente scrupoloso. La medicina difensiva più che un parametro strettamente giuridico va ricercata nell'etica e nella morale del medico. Il medico prudente, cauto, coscienzioso non va condannato”.
• “La serenità del medico è un interesse collettivo, un valore sociale: io cittadino mi auguro sempre che il medico entri nel suo ambulatorio o in sala operatoria sereno, che non senta mai svolazzare la toga di un pubblico ministero alle sue spalle”.
• “Quando si processa un medico, l'aula si affolla di medici. Accanto al medico indagato appare la figura giuridica del medico consulente. Secondo me l'incarico del consulente dovrebbe seguire per legge criteri di rotazione: dare l'incarico sempre allo stesso professionista può creare un legame di dipendenza economica, e quindi di pressione e soggezione, tra medico e pm. Il consulente, il cui ruolo è decisivo nella controversia, non deve avere alcuna subalternità psicologica o culturale al magistrato”.
• “Credo, inoltre, che sarebbe meglio ci fosse un collegio, con una composizione predefinita, e non un singolo medico a fare la consulenza. Ci sono situazioni scandalose in cui un cardiologo vede come consulente un ortopedico... questo mette a rischio l'accertamento della verità. L'organo collegiale offre più garanzie dell'organo monocratico”.
• “Il 90% delle denunce che arriva in procura è rivolto a ottenere il risarcimento dei danni. Della condanna del medico importa poco. Chi presenta la querela ce l'ha proprio con il medico che è stato antipatico, scortese, magari poco attento, ma sono casi limitati. Quando il danno viene risarcito e l'assicurazione paga, l'azione legale si ferma. E allora perché non pensare di separare i due percorsi? La sensazione è che uno, l'azione legale, sia uno strumento di pressione per ottenere l'altro, il risarcimento. Il modello potrebbe ricalcare quello della responsabilità dei magistrati”.
• “Io penserei a una soluzione in cui il cittadino, che ha subito un danno per attività medica, viene comunque risarcito, indipendentemente dall'accertamento di un'eventuale responsabilità del medico. Poi, in caso, l'azienda sanitaria attiverà un'azione di rivalsa nei confronti del medico”.
• “La formazione professionale è la strada maestra per evitare di entrare in un'aula di tribunale. La materia è delicata, complessa e in continua evoluzione. L'aggiornamento professionale serio è un obbligo a cui non ci si può sottrarre e aiuta il medico a restare lontano delle aule di giustizia”.
• “Bisogna capire l'importanza del rapporto medico – paziente: serve un atteggiamento di cortesia e di garbo nei confronti del paziente, che ricordiamolo è la parte più debole, più fragile del rapporto. Umanizzazione delle cure significa un nuovo ambito mentale del medico: spesso il medico ha un atteggiamento paternalistico, non si pone sullo stesso piano del malato, deve usare il linguaggio di chi lo ascolta, non parlare per se stesso”.

Paolo Maria Chersevani, presidente Ordine degli Avvocati della Provincia di Venezia

• “Quanto vale la consulenza? È il medico che giudica il medico. Difficilmente nel procedimento penale la decisione finale si scosterà dagli esiti della perizia medico – legale: il giudice la fa propria nel 90% dei casi. Quando il giudice dissente dalle conclusioni del consulente deve motivare”.
• “La consulenza sta diventando un ibrido. Non è un mezzo di prova, il consulente è un coadiutore del magistrato che indaga: non assume una qualifica di parte, quindi deve avere un necessario spirito di astrazione e di oggettivazione che non sempre ha. La ripetitività degli incarichi o la fidelizzazione all'Ordine o a una compagnia assicurativa può portare a una visione lievemente distorta del caso specifico”.
• “Forse non serve un'accolita ponderoso di medici per decidere un caso, ma ogni caso ha una sua specificità e merita una sua valutazione. La scelta di una buona consulenza tecnica deve tener conto innanzitutto della fattispecie proposta, poi del consulente medico – legale e della possibilità di affiancargli uno specialista in materia. I medici che giudicano devono essere in grado di farlo. Servono pragmatismo e sinergia tra consulente medico – legale e specialista”.
• “Un aspetto fondamentale riguarda la perdita di chance, che è un danno diverso da quello a cui siamo abituati, un danno che non si riferisce a un risultato finale, che non ha parametri precisi di valutazione, che è difficile qualificare e quantificare. Serve uno specialista che abbia una casistica di riferimento”.
• “Spesso si va diretti alle conclusioni: sfugge al magistrato e all'avvocato l'iter che ha portato il medico legale a dare certe conclusioni. Bisogna, invece, capire questo iter logico. Bisogna partire da qui: se non ci fosse stato quel preciso comportamento, l'evento si sarebbe verificato lo stesso?”.
• “La consulenza, allora, è l'aspetto centrale, non esclusivo, della responsabilità professionale: solo con medici legali preparati, affiancati da specialisti preparati, con quesiti corretti per ogni singolo caso, ci saranno valutazioni e sentenze corrette”.

Alfio Marcon, broker assicurativo

• “Le ricadute delle denunce per la cosiddetta malpractice medica, che negli ultimi anni stanno aumentando, sono significative sia per la spesa sanitaria, sia per gli equilibri tecnici di responsabilità civile dell'assicurazione”.
  “I dati Ania – Associazione nazionale Imprese Assicuratrici – pubblicati nel 2015, riferiti al periodo tra il 2001 e il 2013, dicono che la platea di soggetti interessati è molto ampia: 110mila medici, 634 strutture sanitarie, oltre 530 case di cura per un totale di oltre 215mila posti letto. Le richieste di risarcimento riguardano 60/65 sinistri all'anno per ogni struttura ospedaliera, con una media di 17 denunce ogni 100 dottori. L'impatto economico è significativo: il valore medio per sinistro, per ogni medico, è di circa 7mila euro”.
• “L'errore più diffuso è quello chirurgico, ma i settori più colpiti sono anche l'ortopedia, il pronto soccorso e la chirurgia generale. Ostetricia e ginecologia hanno percentuali basse, ma dal punto di vista economico rappresentano risarcimenti tra i più elevati”.
• “I sinistri che hanno importo risarcimento maggiore di 500mila euro rappresentano meno del 2% del totale, ma assorbono il 40% della spesa. I sinistri, le cui responsabilità siano accertate hanno un peso molto rilevante sia per la struttura sanitaria sia per il medico”.
• “Per contro: il 25% delle richieste di risarcimento danni va senza seguito. C'è un tentativo costante di ottenere risarcimenti che poi non sono suffragati da responsabilità oggettive”.
• “Il passaggio all'auto assicurazione non è stato indolore: le compagnie assicurative hanno abbandonato il campo. I dati sono molto sconfortanti: il rapporto premio – sinistri è anche oltre il 200%, cioè per 100 euro incassati la compagnia ne ha pagati 200. Il sistema, dunque, non regge”.
• “Le polizze assicurative sono legate alle caratteristiche oggettive del rischio: l'inquadramento del medico, cioè se è dipendente o libero professionista, la sua specializzazione, se fa o no interventi chirurgici, se pratica o no attività invasiva, se ha o meno sinistri pregressi”.
• “Finché per legge si stabilisce l'obbligo di stipulare polizze, ma non l'obbligo a contrarle, ci sarà sempre un' asimmetria tra domanda e offerta. Ci sarà uno sbilanciamento enorme di potere in campo.La vera tutela per tutti è quando si stabilisce l'obbligo anche per le compagnie. Fare fronte comune, mettersi tutti insieme e cercare una soluzione condivisa è l'unico modo per bilanciare quest'asimmetria".

Seconda sessione, moderatore: Ivan Cavicchi, Università Tor Vergata di Roma. Tavola rotonda: Evoluzione del contenzioso legale nella pratica medica

Ivan Cavicchi, Università Tor Vergata di Roma

• “Noi dobbiamo preoccuparci innanzitutto di non andare in tribunale. Bisogna creare le condizioni perché non venga fuori il contenzioso legale. Lì dove ci sono buone relazioni, il contenzioso legale precipita. Sulle buone relazioni bisogna intendersi. Il paziente oggi è esigente e io ho tutto l'interesse a mettermi d'accordo con lui, a fare con lui l'alleanza terapeutica”.
• “Il contenzioso legale è un segno di malessere forte e rimette al centro il rapporto tra autonomia e responsabilità. Anche il malato oggi pretende una certa autonomia”.

Paolo Sartori, presidente Sindacato Nazionale Area Radiologica

• “L'errore umano è inevitabile: noi dobbiamo organizzare dei processi in cui l'eventuale errore umano venga intercettato per tempo. Troppo spesso dare la colpa al sanitario impedisce di analizzare in profondità i processi”.
• “Ho assistito a una richiesta di risarcimento a un'azienda di 36 milioni di euro. Credo che queste richieste iperboliche rischino davvero di danneggiare il sistema. Lancio un sasso: perché non mettere un tetto alle richieste di risarcimento come avviene in Germania?”.

Riccardo Cassi, presidente nazionale CIMO, Sindacato Medici Ospedalieri

• “Finalmente, dopo anni, sembra sia arrivata in porto una legge sulla responsabilità professionale. Non era scontato: i tempi si stanno prolungando perché questa legge dà noia a molti. La legge non risolve tutti i problemi, a partire da quello principale di ridurre il contenzioso. Ma mette qualche punto fermo, non è perfetta, ma migliora il lavoro del medico e dell'odontoiatra”.
• “Noi, da tempo, come sindacato, sosteniamo l'ipotesi di favorire l'indennizzo del cittadino, piuttosto del risarcimento, onde evitare che il medico debba essere obbligatoriamente condannato per dare soddisfazione al cittadino. Non ci deve essere per forza un colpevole per indennizzare il cittadino: sarebbe un passo avanti culturale enorme”.

Roberto Mora, presidente Federazione Regionale OMCeO del Veneto

“La chiave per risolvere il problema del contenzioso è il consenso informato. Il dottore un tempo curava, oggi il medico dà terapie. Non ha più tempo per parlare al paziente ed ascoltarlo, oggi il medico si affida alla tecnologia. Ma la tecnologia disumanizza il rapporto con il paziente, che una volta era personale. Da uno studio che abbiamo fatto a Verona su mille medici è venuto fuori che sono più preoccupati delle loro capacità tecniche che di quelle comunicative”.

Mario Giordano, consulente legale OMCeO Venezia

• “Quando fai la perizia, la cosa più importante è come viene posto il quesito, quale sia il contenuto del quesito. Le perizie non devono esprimere giudizi, devono dare al magistrato la possibilità di giudicare”.
• “Poi c'è il problema dell'ausiliario. Lo vogliamo usare o no? È previsto dal codice. Se si valuta un caso di cancro il medico legale può prendere un oncologo e un chirurgo”.

Pio Attanasi, Segretario Nazionale Convenzioni SUMAI

“Da medico del territorio mi sono accorto che le richieste della gente stanno aumentando sempre di più. La relazione medico – paziente si deve basare su un rapporto fiduciario. Non è solo il farmaco o la tecnica che fanno guarire, è importante anche la componente psicosomatica del paziente. Il problema per me è il tempo, che diventa sempre più avaro”.

Conclusioni

Maurizio Scassola, vicepresidente FNOMCeO

• “Continuiamo a parlare di medicina difensiva: io vorrei che da oggi distruggessimo questo concetto. La medicina difensiva non esiste: esistono atteggiamenti, attività, luoghi, organizzazioni... Credo sia stata strategicamente posta all'attenzione perché è magmatica, avvolge tutto ma non dice niente”.
• “La responsabilità professionale è prevedere, sapere che ciò sta facendo ha una logica, una metodologia clinica che dobbiamo perseguire. Stiamo parlando della capacità di riacquistare autorevolezza, orgoglio professionale”.

Giuliano Nicolin, presidente Commissione Albo Odontoiatri OMCeO Venezia

• “Tutti abbiamo percepito oggi la qualità di questo convegno: per la prima volta ci siamo trovati a parlare, a confrontarci con tutti gli attori principali, e ai più alti vertici, della responsabilità professionale. Tutti concordano sul fatto che la professione medica vada profondamente rivisitata e abbia bisogno di regole nuove. Mi preoccupano solo i tempi necessari e lunghi a tradurre in pratica queste necessità”.
• “Chi intraprende il percorso dell'odontoiatria sa che deve assumersi delle responsabilità. Chiarissimo il richiamo, e assolutamente condivisibile, ad approfondire il rapporto medico – paziente. Il medico e l'odontoiatra non devono aver paura di rispondere di quello che fanno o di essere sottoposti a qualche tipo di confronto. Quando intraprendiamo un percorso terapeutico, quando operiamo, quando visitiamo, sempre ci mettiamo in gioco”.
• “L'attore principale è il medico che troppo spesso si è lasciato etichettare. Se io vado in studio pensando a un'odontoiatria difensiva, è meglio che non vado in studio, perché sicuramente sbaglierò. Perché non faccio la scelta: sono io che scelgo, nella mia autonomia. Ecco allora che torno al paziente. Questo è un appello a tornare a fare il medico. Siamo medici, siamo odontoiatri, autonomi e responsabili".

Chiara Semenzato, collaboratrice giornalistica OMCeO di Venezia