«Dottore sono allergico ai farmaci». Ma non è proprio così

Una partecipazione così numerosa, attenta e curiosa da far promettere ai relatori e a Ornella Mancin, consigliera dell’Ordine e presidente della Fondazione Ars Medica che ha organizzato il corso con Andrea Zancanaro, immunoallergologo dell’Ospedale dell’Angelo di Mestre, di dedicare al più presto altre giornate di approfondimento sul tema delle allergie.
Medici, soprattutto di famiglia, e dentisti hanno affollato sabato 24 novembre la sala Caterina Boscolo dell’OMCeO veneziano per partecipare all’aggiornamento sulle allergie ai farmaci. «Qui all’Ordine – ha spiegato la dottoressa Mancin – non avevamo mai affrontato l’argomento allergologico: un argomento che potrebbe sembrare di nicchia. In realtà, però, nella nostra pratica quotidiana, molto spesso ci troviamo ad affrontare le reazioni cosiddette avverse ai farmaci e a doverci districare tra reazioni realmente allergiche e reazioni che magari allergiche non sono».

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Proprio da qui, dunque, dalla distinzione tra reazioni prevedibili e imprevedibili, è partito il dottor Zancanaro per spiegare gli aspetti generali della farmacoallergia. «Le prime – ha sottolineato – sono i cosiddetti effetti collaterali, quelli che sappiamo possono capitare perché attività intrinseche di quella sostanza. Effetti collaterali, sovradosaggio, tossicità, interazione farmacologica. Queste non sono allergie. Le reazioni di tipo B sono imprevedibili e possono essere immunologiche o no, da deficit enzimatici, da interazioni metaboliche o da meccanismo ignoto, che sono una buona quota». Sono reazioni prevedibili, ad esempio, le cefalee, la nausea, il vomito, i tremori, ma anche, seppur più rari, la colite e il distiroidismo.
Le reazioni prevedibili, a differenza di quelle imprevedibili, sono dipendenti dall’azione della molecola, dalla dose, sono possibili teoricamente in chiunque – quelle del secondo tipo solo in soggetti predisposti – e non richiedono sensibilizzazione.
«La nomenclatura europea – ha aggiunto – è in vigore dal 2001, ma ancora non è entrata nel sentire comune. Parla di ipersensibilità ai farmaci, cioè una reazione esagerata a dosi normalmente tollerate da tutti gli altri. Questa ipersensibilità può essere non allergica, cioè che non coinvolge meccanismi immunologici, o, se ci sono, la chiamiamo allergia. L’allergia, dunque, è un’ipersensibilità che coinvolge il sistema immunitario».
Le reazioni avverse ai farmaci (ADR), quindi non le sole allergie:

• causano il 3% dei ricoveri;
• compaiono nel 10% dei ricoverati;
• sono più frequenti in anziani e donne, che ricorrono di più all’uso di farmaci;
• dal 6-10% al 20-30% sono da ipersensibilità;
• sono più frequenti con antimicrobici, FANS, anestetici generali, mezzi di contrasto e antiepilettici;
• hanno per lo più un’espressione cutanea

«Le reazioni da ipersensibilità a farmaci (DHRS) – ha sottolineato – costituiscono il 15% di tutte le reazioni avverse a farmaci e interessano oltre il 7% della popolazione generale. Significa che l’85% delle reazioni sono effetti prevedibili. Per guarire dalle DHRS è necessario sospendere il farmaco perché, se continuo a darlo, il paziente potrà avere problemi anche seri ed essere addirittura a rischio di vita».
Dopo aver chiarito i contorni della questione, Andrea Zancanaro ha spiegato i casi in cui serve un approfondimento dopo aver ottenuto risposte vaghe dal paziente alla domanda “è allergico ai farmaci?” e le conseguenze di una diagnosi di allergia ai farmaci, tra cui l’aumento del rischio clinico e medico-legale.
Tre, alla fine, i concetti rimarcati:

1. Aver preso prima un farmaco non è detto sia la causa di ciò che succede dopo
2. La reazione avversa non è sinonimo di allergia
3. Le allergie sono una minoranza e sono tali se e solo se coinvolgono il sistema immunitario.

Nella sua relazione l’immunoallergologo ha anche sottolineato, tra le altre cose, quali siano i fattori di rischio per l’ipersesibilità ai farmaci, le varie classificazioni delle reazioni – che, d esempio, possono essere immediate o no, a seconda se si verificano entro un’ora dall’assunzione o dopo – le reazioni immunopatologiche, la fisiopatologia, le interazioni tra farmaci e sistema immunitario, i principali problemi diagnostici e l’iter da seguire nella diagnosi, le prove cutanee, i test in vitro, quelli di provocazione, la desensibilizzazione.

La parola è passata poi a Patrizia Bonadonna, dirigente medico di Allergologia a Verona e componente dell’ENDA, l’European Network Drug Allergy, per spiegare quali sono le manifestazioni cliniche più diffuse delle reazioni allergiche ai farmaci. «Purtroppo – ha detto subito – nella farmacoallergia abbiamo pochi strumenti, ma qualcosa si può fare comunque. Test completi non ce ne sono, a volte neanche quelli specifici. La risposta da dare al paziente non è: cambiamo antibiotico, cambiamo farmaco. Mandate i pazienti al centro allergologico e non dopo anni, subito, perché se passa troppo tempo dalla reazione non possiamo neanche fare quei pochi test che abbiamo a disposizione».
La farmacoallergia, purtroppo, è una causa di morte importante, ma, a fronte di questo, c’è un altro problema. «Un’altissima percezione da parte del paziente – ha continuato la dottoressa – di essere allergico: se ha avuto anche una sola reazione allergica vera a un farmaco, poi per timore, sente anche con altri farmaci reazioni che non ci sono. La paura più frequente è l’allergia all’anestetico locale, penso ad esempio ai dentisti… Beh, questa allergia non esiste, lo dicono tantissimi studi clinici».
L’allergologa è passata subito dopo a illustrare:

• le reazioni immediate, quelle che si verificano entro un’ora – orticaria, angioedema, asma, shock anafilattico, emolisi – quelle non immediate – orticaria e angioedema tardivi – infine quelle ritardate, a più di 6 ore dall’assunzione del farmaco: epidermolisi tossica, sindrome di Lyell, sindrome di Stevens-Johnsons, Eritema fisso (FDE) e dermatite da conta;
• le manifestazioni cliniche di tipo cutaneo, le più frequenti: eruzioni esantematiche 46%, orticaria/angioedema 23%, dermatite da contatto 10-12%, eruzioni fisse 10%, dermatite esfoliativa 4% e fotosensibilità 3%;
• le manifestazioni cliniche di tipo respiratorio: asma, dispnea e tosse;
• l’analiflassi
• la sindrome dell’uomo rosso, che non è un’allergia;
• le reazioni avverse più severe ai farmaci: pustolosi acuta generalizzata esantematica (AGEP), la DRESS, la sindrome di Stevens Johnson, la necrolisi epidermica tossica o sindrome di Lyell.

«Il gruppo europeo di cui faccio parte da tanti anni – ha detto ancora – ha cercato di fare chiarezza producendo delle linee guida, i position papers, sulla cui base abbiamo possibilità di fare i test sui pazienti. Non per tutti i farmaci, ma per molti sì». Le differenze tra i vari tipi di test, le indicazioni per quello di provocazione e la possibilità di fare la desensibilizzazione ai pazienti che proprio non possono rinunciare a prendere certi farmaci, tra gli altri temi analizzati.

A Elisa Berto, specializzanda di Cavarzere in medicina generale, è spettato poi il compito di sollevare tutti i dubbi che colpiscono i medici di famiglia quando hanno a che fare con possibili reazioni avverse da farmaci, «di cui – ha sottolineato – non è facile capire la natura. Le allergie diventano in qualche modo patologie croniche che hanno ripercussioni pratiche sul nostro lavoro. E allora ci facciamo tante domande: sospendiamo subito il farmaco? Escludiamo per sempre per quel paziente quella categoria di farmaci? Proponiamo accertamenti diagnostici? Quando inviare il paziente dallo specialista? Una reazione avversa o da ipersensibilità va sempre indagata? Il mezzo di contrasto è più allergizzante nei confronti di un paziente allergico?».
Dalla giovane dottoressa anche un forte appello: «serve una collaborazione più stretta – ha detto – tra medici di famiglia e specialisti. La raccolta anamnestica potrebbe essere standardizzata con l’aiuto dello specialista, magari attraverso questionari che contengano le cose più importanti da chiedere al paziente e che permettano di far fronte a raccomandazioni diagnostiche universali».

Dopo l’inquadramento generale Andrea Zancanaro e Patrizia Bonadonna sono entrati nel dettaglio dedicando buona parte della mattinata ad approfondire:

• gli aspetti internistici delle reazioni avverse ai farmaci, le manifestazioni cliniche che vanno oltre la cute e possono riguardare il fegato, i reni, i polmoni, il cuore e il sangue;
• le reazioni allergiche legate agli antibiotici beta-lattamici, i farmaci più usati, e quelle degli altri antibiotici;
• le reazioni ai mezzi di contrasto, per cui è stato stilato da radiologi e allergologi insieme un nuovo documento di consenso (che trovate in fondo all’articolo in allegato) per la gestione dei pazienti a rischio, «reazioni – ha spiegato la dottoressa Boandonna – che esistono, ma che sono sovrastimate: l’unico reale fattore di rischio è una precedente reazione a un mezzo di contrasto. Cambiando il mezzo di contrasto non c’è più la reazione»;
• le reazioni allergiche ai FANS, dove non sempre essere allergico a un farmaco specifico significa essere allergico a tutti gli antinfiammatori.

A chiudere la mattinata di studio è stata, infine, chiamata Annamaria Trionfo, responsabile Farmacovigilanza dell’Ulss 3 Serenissima, che ha sottolineato gli obiettivi del settore, prevenire i danni causati da reazione avverse e promuovere l’uso sicuro ed efficace dei medicinali, e ha lanciato ai colleghi un altro forte appello, quello a segnalare sempre tempestivamente le reazioni avverse ai farmaci che vedono.
«La segnalazione – ha aggiunto – si può fare attraverso la scheda cartacea da scaricare dai siti o, in modo molto più semplice e immediato, attraverso il portale www.vigifarmaco.it, che permette in pochi clic sia al medico sia al cittadino di segnalare le reazioni avverse, che arrivano subito al responsabile della farmacovigilanza».
La dottoressa Trionfo ha poi illustrato i farmaci più legati a reazioni avverse e i dati sulle segnalazioni arrivate nella Regione Veneto e nell’Ulss 3 Serenissima tra il 2010 e il 2018, sottolineando come le reazioni allergiche stiano progressivamente aumentando, arrivando quelle gravi ad essere il 18% del totale. «Da qualche anno – ha concluso – la Regione assegna alle aziende sanitarie l’obiettivo di fare un tot di segnalazioni, obiettivo che l’Ulss 3 nel 2018 ha centrato, segnalando 320 reazioni avverse, grazie alla collaborazione di tutti. Le segnalazioni, però, continuano a essere poche».

Conoscere le reazioni avverse, insomma, classificarle nel modo giusto, sapere quali sono gli strumenti a disposizione, segnalarle alle autorità competenti è fondamentale per trattare in modo appropriato il paziente che, magari, di certi tipi di farmaci non può proprio fare a meno. Un obiettivo di salute da perseguire e su cui tenere alta l’attenzione.

Chiara Semenzato, giornalista OMCeO Provincia di Venezia