Libera professione e liste di attesa: Leoni su QS

Libera professione e liste d'attesa: Giovanni Leoni, nella sua veste di segretario di CIMO Veneto, spiega nel dettaglio come davvero funzionino le cose e come il reale problema sia in realtà un'errata programmazione che ora e nei prossimi anni porterà sempre meno specialisti in corsia. L'articolo è stato pubblicato lunedì 10 dicembre nella sezione Lettere al Direttore della rivista on line di settore Quotidiano Sanità (versione originale a questo link: http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=68893)

10 DIC - Gentile Direttore,
vorrei tanto sapere quanti “autori” che parlano, scrivono e pontificano sulla Libera Professione dei medici, l’abbiano mai fatta nella realtà. Io ho chiuso una costante attività settimanale dopo 25 anni a gennaio 2018 per sopravvenuti impegni istituzionali, e dopo alcuni mesi mi rendo conto che mi manca in particolare il rapporto umano con tanti volti e storie di vita che ho seguito negli anni. 
La LP è in primis la scelta da parte del cittadino di un professionista di sua fiducia, tra queste figure può rientrare un medico del sistema sanitario pubblico. 
La LP è un rapporto intellettuale che a volte origina da un contatto casuale nel pubblico ed il rapporto medico paziente si trasforma in un rapporto privato per il desiderio del paziente di ritrovare la stessa persona che il caso gli ha messo davanti un giorno, in ambulatorio con la comune impegnativa o al Pronto Soccorso, e che è rimasto nel ricordo come una persona particolarmente positiva in un momento negativo, tanto da voler ritrovarlo in seguito anche a pagamento.
L’esperienza diretta ed il “passaparola” fra pazienti sono il sistema più antico e valido, con buona pace di tutta la pubblicità sanitaria, un elemento sempre all’attenzione degli Ordini, al fine di evitare delusioni da parte di pazienti ingannati da colleghi scorretti.
Spesso la visita privata per il paziente rende implicito anche che il medico lo ricoveri o lo operi quando necessario, ma in realtà la strada in tale caso, anche nel servizio pubblico, è ben diversa e la cifra da sborsare arriva a migliaia di euro di cui al professionista va solo una parte, dal momento che si lavora in una struttura ed in équipe.
 
Cosa riceve il medico dalla LP? Soldi? Sì certo ma della cifra che paga il paziente allo sportello il 30% va alla struttura (a volte anche di più), il 5% al fondo contrattuale previsto per la riduzione liste di attesa per la parte pubblica, il 5% al fondo contrattuale di perequazione “donato” da chi fa libera professione a chi ha una limitata possibilità a farla vista la posizione professionale (sempre presenti le Direzioni Sanitarie), circa 1.5 euro all’Ufficio prenotazioni private (con differenze da azienda ad azienda), poi la quota B Enpam, il nostro Ente previdenziale comune a tutti i medici ed odontoiatri, con differenze fra i ruoli, la quota è del 16,50% sul reddito libero professionale (al netto delle spese sostenute per produrlo), ed infine l’IRPEF visto che il reddito del medico da dipendente si somma a quello della libera professione con un finale di aliquota media del 43% di tassazione. La quota all’ infermiere di supporto è pari di norma al 10% del valore della prestazione. La quota aziendale per la libera professione strumentale come una TAC, un doppler, una gastroscopia, arriva fino al 70% dell’importo pagato dal paziente.
 
È stato calcolato che per 100 euro che versa alla cassa il paziente al medico al netto arrivano forse meno di 16-17 euro netti. Certo i professionisti top level prendono anche di più come cifra per una visita, ma se si scorre l’elenco prestazioni dei vari professionisti sui siti della varie AULSS sezione dedicata all’attività libero professionale, assolutamente pubblica, si vedrà che alcuni colleghi chiedono anche meno per la semplice visita e che molti medici la libera professione ambulatoriale, quella più comune, non la fanno proprio, neanche dentro l’ospedale.
Per molti colleghi la specialità che hanno scelto non aiuta e molti preferiscono il riposo ed il tempo libero a fine turno, in particolare per chi accumula centinaia di ore di straordinario nell’anno mai recuperato, pagato con gli importi di 10 anni fa.
 
Cosa dà il medico al paziente in cambio dei soldi della parcella? La presa in carico di un problema dal punto di vista scientifico, di un dramma umano più o meno grave dal punto di vista etico, un ulteriore carico di una responsabilità personalizzata che si aggiunge alle tante altre istituzionali.
È gratificante per il medico? Sì molto, e non tanto per i soldi ma per la realizzazione personale di essere scelto, di essere ritenuto indispensabile per qualcuno, anche se in fondo non è proprio così, di avere la fiducia di un paziente e vedere che questa fiducia si mantiene nel tempo, qualcuno che arriva perfino a pagare per poterti parlare, ricevere e seguire i tuoi consigli.
Sì Direttore e cari lettori, la libera professione occupa il tempo libero del medico, è la scelta di un professionista che si rivela attrattivo per i pazienti, rientra anche nei diritti contrattuali di lavoratore, visto che viviamo ancora in un paese libero.
 
Il Direttore/Primario del reparto/servizio organizza il lavoro dei suoi medici su un orario settimanale di 38 ore, che comprende l’attività di corsia mattina e pomeriggio 6 giorni su 7 ed una guardia di 24 ore frammentata domenica e festivi, la guardia notturna di 12 ore, l’attività di sala operatoria quando prevista, l’attività di consulenza interna per i vari reparti e per i Pronto Soccorso, l’attività di aggiornamento professionale per assolvere al debito di crediti ECM Educazione Continua In Medicina 50 crediti /anno, poi finalmente vi è la tanto celebrata attività ambulatoriale istituzionale per i pazienti esterni, visita integrata a volte da una prestazione strumentale, pazienti che proprio in virtù del loro status di esterni, presentano per definizione una gamma di patologie di una gravità complessivamente inferiore a quelli che sono ricoverati nei reparti, priorità ed urgenze a parte.
Ma un conto è la priorità reale, dal punto di vista medico, un conto quella percepita dal paziente e trasmessa al suo medico di famiglia che ha il compito definire un sospetto diagnostico e classificare 4 gradi di priorità di accesso all’ospedale mediante relativa impegnativa.
Quindi visto che “il tempo di comunicazione è tempo di cura“ ogni paziente ha diritto ad una visita medica con passaggi dignitosi quali ingresso, presentazione caso, esame documentazione pregressa se esistente, svestizione, visita, rivestimento, condivisione di una diagnosi almeno presuntiva, controllo della corretta percezione da parte del paziente, prescrizione degli esami e dei farmaci con ricetta dematerializzata (è nel patto aziendale), spiegazione degli esami prescritti, redazione della relazione clinica per il medico curante, congedo del paziente con previsione di appuntamento di controllo, uscita.
Quanto tempo serve ad un medico per fare tutto questo in modo almeno dignitoso per il paziente e per se stesso? E quanti medici sono rimasti a fare l’ambulatorio divisionale a cui accedono, almeno della mia realtà, fino al oltre il 50% dei prenotati dal Centro Unico Prenotazioni a seconda della mattine, che sono cittadini esenti ticket per reddito codice 7R2, esenti per patologia neoplastica codice 048, invalidità civile codice 3C1?
Gente che ha bisogno del Sistema Sanitario Nazionale perchè non può permettersi di spendere allo sportello 100 euro solo per una visita e devono aspettare il posto nel pubblico od in un adeguato privato convenzionato, che di norma però di dedica a ben definite patologie. 
Il SSN deve fare tutto, in quanto è una istituzione onnicomprensiva.
 
Quindi se mancano i medici ospedalieri e dai dati che a richiesta del sottoscritto ci ha gentilmente trasmesso il Direttore Area Sociale e Sanità della Regione Veneto Dott. Domenico Mantoan e che ringraziamo per questo (allegati 1 e 2 ) ne mancano circa 1500 solo nel Veneto, qualche problema con le liste di attesa mi sembra il minimo.
 
Non è il post giusto per le soluzioni, ne serve uno apposito, ma appare evidente che mescolare attività istituzionale e tempo libero del medico dipendente è una attività destituita di fondamento logico e normativo, utile solo a confondere le idee ai non addetti ai lavori e ad acuire il conflitto sociale tra persone bisognose di cure, che si affidano ad al SSN, e professionisti con un camice addosso dentro un ambulatorio che hanno sempre meno ore da dedicare alla visite per esterni.
Quello che fa il medico finito l’orario di lavoro rientra nella sua vita privata, e mi dispiace che poi situazioni come queste acuiscano le differenze di censo di fronte al un bisogno di salute uguale per tutti, e chi può paga e chi vuole lavorare di più guadagna.
 
Ma non sono questi gli ideali fondanti la professione medica, nè quelli della Costituzione della Repubblica Italiana art 32 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.“
 
Quindi il conflitto sociale che constatiamo sulle liste di attesa è il risultato di una programmazione che implica la diminuzione negli anni dell’ offerta al pubblico di prestazioni specialistiche istituzionali mediante la minore formazione di specialisti rispetto a bisogni e pensionamenti.
Un delitto progressivo e programmato, trasversale a governi di centro destra e centro sinistra, coerente con i deficit di formazione specialistica in carico al Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca, ben noti da anni al Ministero della Salute, al fine di risparmio e diversa allocazione da parte del Ministero della Economia, risorse che dovevano essere dedicate al mantenimento della classe medica e del SSN, comportamento globale di cui i cittadini, gli utenti finali, spero siano resi edotti adeguatamente nel prossimo futuro.
 
È perfino ridicolo che qualcuno oggi, con responsabilità istituzionali recenti o pregresse, si svegli improvvisamente e affermi con toni ispirati: mancano i medici!
Ma per favore, a volte un pò di dignità non guasta.
 
Dott. Giovanni Leoni
Segretario CIMO Regione Veneto