Sicura e con pochi limiti: la sedazione poco convenzionale convince

Una platea mista di medici e odontoiatri, professionisti curiosi ed attenti a cogliere le potenzialità delle tecniche di sedazione – protossido d'azoto, ipnosi e agopuntura – considerate poco convenzionali, pronti, smartphone alla mano, a sottolineare i passaggi più importanti con un clic delle slides proiettate.
Giornata intensa, sabato 2 aprile, nella sede veneziana dell'Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri, dove si è svolto il convegno comparativo sulle tecniche alternative di sedazione e analgesia: le relazioni teoriche al mattino, con i fondamentali delle nuove pratiche, tanti video e qualche dimostrazione dal vivo nel pomeriggio.
“La mente – dice il dottor Pietro Valenti, organizzatore del convegno introducendo gli ospiti – non è un vaso da riempire ma un fuoco da far ardere”.

Un gas dai mille vantaggi: il protossido d'azoto
Ad aprire la giornata di studi, dunque, dopo i saluti di rito, presente anche il presidente dell'OMCeO Giovanni Leoni, il dottor Stefano Argenton, docente di anestesia e rianimazione alla scuola di specializzazione di Milano, chiamato ad illustrare i benefici (tanti) e i limiti (pochi) del protossido d'azoto. “Uno dei farmaci più vecchi del mondo – dice subito – con l'aspirina e la morfina”. Una tecnica, però, che se un tempo era molto usata, ora si sta perdendo un po' per strada, complici anche gli scarsi studi scientifici che la supportano. “L'uso – spiega l'anestesista – è calato in modo vertiginoso negli ultimi anni, sta sparendo dalle sale operatorie, perché non si è data la giusta valenza scientifica a questa tecnica”.
Il protossido d'azoto è un gas e non va mai respirato da solo, va somministrato insieme all'ossigeno – è pericolosissimo se inalato da solo – in una proporzione che varia a seconda del paziente, ma che si assesta mediamente sul 70 a 30 per gli adulti e 50 a 50 per i bambini. Viene venduto in bombole di solito da 5 litri.
“La sedazione cosciente – spiega il primario – è un atto terapeutico che serve per abbassare il livello ansioso del paziente , per tenerlo tranquillo così che possa affrontare il vostro atto chirurgico: bisogna togliere l'ansia, non addormentare. Il paziente che deve affrontare l'intervento chirurgico odontoiatrico deve restare presente e collaborare. I riflessi della tosse e della deglutizione non devono mai sparire da uno studio odontoiatrico”.
Attenzione, però, perché la sedazione in sede odontoiatrica ha limiti ben precisi. “Ci troviamo a fare – prosegue – atti chirurgici in condomini, in appartamenti, non in sale operatorie attrezzate. L'anestesista non può usare farmaci endovenosi negli studi odontoiatrici: l'unico concesso dalla legge è il valium, gli altri sono farmaci di pertinenza ospedaliera. Si rischiano sanzioni pesanti e la chiusura dell'ambulatorio. L'unico presidio che può essere usato in piena autonomia dagli odontoiatri è la sedazione cosciente attraverso il protossido d'azoto, che ha caratteristiche analgesiche, anestetiche e sedative”.
Tanti i vantaggi di questa tecnica: il primo e il più importante è che il protossido d'azoto non viene metabolizzato. “Come entra, esce – spiega il dottor Argenton – quindi garantisce una sicurezza impressionante. Ci permette di affrontare una condotta chirurgica con più tranquillità: abbiamo una leggera depressione del sistema nervoso centrale, ma facilmente reversibile”. Altri vantaggi:

• può essere usato su quasi tutti i pazienti, bambini e anziani, uomini e donne;
• non presuppone un incanulamento della vena, dato che viene inalato;
• inibisce il riflesso emetico, cioè il vomito;
• si può dare anche a stomaco pieno;
• non è tossico, né irritante, né infiammabile o esplosivo, non dà allergie;
• è esilarante, provoca un leggero senso di euforia e di vertigine, un piacevole stato di benessere per il paziente;
• innalza la soglia del dolore, elimina lo stress e la paura;
• contrae la sensazione del tempo e fa perdere la memoria anterograda.

“Il consiglio – aggiunge il dottor Argenton – è di far conoscere al paziente il protossido d'azoto, di perdere un appuntamento per spiegarne bene gli effetti e i vantaggi, per farlo capire bene, usando frasi semplici e dirette. Meglio anche raccogliere un consenso informato”.
Davvero poche le controindicazioni, legate soprattutto al rischio di embolie, che non riguardano però l'odontoiatra, ma le operazioni sul timpano e quelle di vitrectomia. “Ci sono controindicazioni relative – conclude l'esperto – meglio non usare il protossido d'azoto sulle donne in gravidanza nei primi tre mesi, in chi ha malattie bronopolmonari in fasi acute, nelle malattie gravi, come la sclerosi, nei pazienti psicotici e nei tossicodipendenti. Per gli altri, anche per i pazienti a rischio, come i cardiopatici, ipertesi, epilettici, diabetici, è assolutamente sicuro”.

Ipnosi: nessuna coercizione, si fonda sull'alleanza terapeutica
Entusiasta dell'ipnosi: così si definisce, presentandosi, il dottor Francesco Rossani, odontoiatra romano che da 13 anni ormai ha integrato l'ipnosi clinica nella sua pratica quotidiana. “Credo davvero sia uno strumento utile – spiega – che dà vantaggi sostanziali a noi e al nostro paziente. Attenzione, però: non è una bacchetta magica buona per tutti, che risolve ogni caso clinico, esattamente come non lo è ogni atto medico. Non ci sarà mai un atto medico universale, adatto a tutti”.
E l'ipnosi non è neppure tante altre cose: non è, ad esempio, il “quando lo dico io” di televisiva memoria. “Non è – aggiunge l'odontoiatra – una forma di coercizione o controllo mentale. È, invece, uno strumento che permette di gestire l'alleanza terapeutica per lavorare in squadra con il paziente”. Non è neppure incoscienza, ma un fenomeno clinico per ottenere una situazione simile alla sedazione farmacologica, ottenibile attraverso benzodiazepine o protossido d'azoto. “Non è sonno, – aggiunge il dottor Rossani – l'ipnosi mantiene lo stato di coscienza del paziente, che è vigile e collaborativo, non diventa un burattino nelle mani dell'operatore dell'ipnosi. Ha capacità di giudizio e di decisione”.
L'ipnosi è un fenomeno per cui il sistema attentivo di supervisione di un individuo, quello che crea in continuazione nuovi modelli per confrontare la realtà creando filtri, “viene in qualche modo messo – spiega – con i comandi manuali nelle mani di un operatore esterno: un modo per chiedere al paziente di evocare modelli predittivi concordati insieme. Si concorda col paziente cosa deve essere evocato nel corso dell'ipnosi”.
Uno strumento, l'ipnosi, la cui efficacia terapeutica è stata da tempo ormai riconosciuta dagli organismi internazionali e dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e suffragata da oltre 13mila pubblicazioni scientifiche. Non esistono in Italia figure professionali specifiche: a regolare la pratica dell'ipnosi sono due articoli del Codice Penale, il 613 e il 728, che prevedono il carcere per chi ipnotizza senza consenso, “ma – precisa l'esperto – noi siamo medici. “Senza il consenso” esula dalla nostra deontologia, siamo obbligati ad ottenere il consenso dal nostro paziente, altrimenti commettiamo un illecito”.
Tanti i vantaggi, anche per questa tecnica di sedazione, molto simili a quelli derivanti dall'uso del protossido d'azoto:

• la distorsione del tempo soggettivo del paziente, che perde di vista quanto è durata l'operatività;
• l'amnesia anterograda: il paziente non ricorda quello che è successo;
• l'inibizione del cosiddetto “sense of agency”, l'etichetta che il nostro sistema nervoso dà ai movimenti considerati volontari. I pazienti sotto ipnosi possono avere una sensazione di non volontarietà delle loro azioni o dei loro pensieri;
• l'inibizione del riflesso emetico;
• permette di sedare senza farmaci: ha, infatti, un'azione sedativa e può essere usata come tecnica analgesica o anestetica;
• ha impieghi psicoterapeutici soprattutto per curare fobie o dipendenze;
• permette di gestire lo stress, sia dei pazienti, sia quello dei professionisti, creando piccole pause durante la propria giornata lavorativa
• la catalessi muscolare, di grande utilità clinica se si pensa che non si deve continuamente ripetere al paziente di tenere la bocca aperta.
• “In sintesi, insomma – sottolinea allora l'odontoiatra – allo stato attuale delle conoscenze, l'ipnosi è un fenomeno neurofisiologico, una sorta di brain state, una modalità operativa del cervello, come il sonno, uno stato particolare di attenzione con i pensieri che vanno a ruota libera, per libera associazione”.

Anche in questo caso, trattandosi di un atto medico, è bene investire un po' di tempo per preparare il paziente, spiegargli in modo scientifico e credibile quello che succederà durante l'ipnosi, e raccogliere il consenso informato, meglio ancora se in formato audio-video. (Altre info: www.francescorossani.com).

Agopuntura: pazienza e pratica in una sapienza antica
Intrisa di sapienza orientale, invece, in particolare di quella cinese, cultura a cui appartiene il primo libro di odontoiatria della storia, la relazione del dottor Salvatore Bardaro, odontoiatra, direttore didattico e docente per l’AMNCO (l'Associazione per Medicine Non Convenzionali in Odontoiatria), chiamato a illustrare i vantaggi dell'agopuntura. Un antico strumento, questo, che si fonda su punti specifici con cui si risolvono tante cose, il cui utilizzo ambulatoriale è stato riconosciuto dall'OMS nel 1975, che è il primo presidio per ben 50 diverse patologie.
Alla base della disciplina la “teoria delle aperture – spiega – le 11 aperture collegate agli organi interni, in cui la bocca è l'apertura più importante, collegata con la milza, primo centro immunitario, primo filtro di batteri e virus, secondo centro regolatore di energia dell'organismo. La bocca è l'unico organo per cui passano tutti i meridiani energetici”. C'è poi la riconosciuta correlazione tra singoli denti e organi interni, che ha permesso anche di creare mappe precise di intervento: a ogni elemento – legno, fuoco, terra, metallo, acqua – corrispondono due organi, due meridiani accoppiati, con interazioni fra loro in modo del tutto naturale, e una coppia dentale.
“I meridiani – prosegue l'odontoiatra – sono 133, di cui 13 particolari o curiosi. A noi interessa, ad esempio, il meridiano di vaso concezione Ren Mai, il meridiano mediano anteriore, e quello vaso governatore mediano posteriore. Le linee energetiche non sono visibili dal punto di vista anatomico o istologico, ma sono dimostrate con metodiche dinamiche. I punti di agopuntura, invece, sono aree precise, esistono materialmente”.

Tante le cose da tenere presente quando si applica l'agopuntura all'odontoiatria:

• non tutti i pazienti rispondono, perché qualcuno non ha i ricettori degli oppiacei;
• non bisogna mai somministrare prima l'antidolorifico o l'antiinfiammatorio;
• l'effetto placebo non esiste;
• è efficace sul dolore dentale indipendentemente dalla razza e dalla cultura;
• il trattamento del dolore è solo una delle applicazioni minori dell'agopuntura;
• il paziente può essere dimesso come se avesse preso un analgesico.
• Tanti anche gli effetti benefici di questa tecnica:
• innalza la soglia del dolore dopo una mezz'ora;
• l'effetto analgesico dura un paio d'ore dopo il ritiro degli aghi;
• riduce il dolore post operatorio;
• controlla il dolore acuto dentale;
• controlla il riflesso del vomito;
• c'è meno sanguinamento;
• potenzia gli effetti anestetici;
• permette un controllo dell'ansia;
• permette, dopo, una migliore guarigione del paziente.

“Le controindicazioni per l'anestesia agopunturale – prosegue il dottor Bardaro – sono le stesse dell'anestesia classica. In realtà in alcuni casi basta usare il buon senso ed evitare alcuni punti. Si possono trattare, ad esempio, pazienti con insufficienze croniche, o allergici o diabetici, bambini e anziani. Bisogna fare molta pratica, le prime volte gli effetti non si vedono”.
Ci sono poi accortezze correlate all'intervento: meglio non usare l'agopuntura per estrazioni multiple, c'è un fattore tempo importante perché ci vogliono almeno 20 minuti perché il paziente senta i primi effetti, meglio evitare in interventi troppo lunghi. E poi, ancora: la paura degli aghi da parte di molte persone e l'ansia che può provocare un doppio intervento, prima l'agopuntura, poi l'estrazione.
I punti, infine, vanno scelti con cura: il Li-4 Hegu, intestino crasso, sul dorso della mano, è quello fondamentale da cui partire sempre, quello su cui si fa il test propedeutico. Altro punto importante è il 44 stomaco Nèi Tíng, sul piede, molto potente contro il dolore. Per l'anestesia odontoiatrica ce ne sono tanti da usare per incanalare di più l'effetto analgesico: per gli incisivi superiori, giusto per fare un paio di esempi, il 26 vaso governatore e il 20 intestino crasso, per i canini inferiori il 5 stomaco e il 24 vaso concezione, utile per il riflesso del vomito.
“Consiglio sempre – conclude il dottor Bardaro – di fare un test qualche giorno prima per saggiare la sensibilità del paziente. Il metodo è rigoroso e scientificamente provato, non è affatto magico né miracoloso. L'agopuntura va praticata da tecnici esperti e preparati ed è una vera scuola di pazienza: per imparare servono tempo e tanta pratica”.

Chiara Semenzato, collaboratrice giornalistica OmceO di Venezia

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