Aggressioni al personale sanitario: la legge prende forza così

Riportare il medico ad avere un ruolo centrale nella società. Avviare il lavoro dell’osservatorio permanente per la sicurezza e la prevenzione. Una più stretta collaborazione con le forze dell’ordine. La tecnologia per la sicurezza, ora disponibile anche a basso costo. La definizione di precisi protocolli aziendali per sapere come affrontare la violenza in corsia. La capacità di leggere e individuare gli episodi sentinella. E poi tanta tanta formazione degli operatori sanitari. Al di là della repressione, sono questi i modi per dare corpo e vigore alla legge 113/2020, approvata all’unanimità dal Parlamento l’estate scorsa ed entrata in vigore il 23 settembre, che inasprisce le pene per chi aggredisce medici e infermieri e introduce la procedibilità d’ufficio in caso di violenza contro il personale sanitario.
Del tema si è parlato il 30 e il 31 ottobre scorsi in due convegni on line organizzati per l’OMCeO veneziano dalla Commissione Pari Opportunità (CPO), guidata da Alessandra Cecchetto: un’iniziativa che ha visto il patrocinio della FNOMCeO, dei comuni di Venezia, San Donà di Piave e Portogruaro e delle due aziende sanitarie territoriali, l’Ulss 3 Serenissima e l’Ulss 4 Veneto Orientale.
Una due giorni, però, su cui è sceso il velo del lutto per la scomparsa improvvisa, la sera prima del convegno, di uno dei relatori previsti, il dottor Marco Bottazzi, esperto di medicina del lavoro, «non un medico qualsiasi, un’autorità nel suo settore, che ha lavorato fino all’ultimo con passione e impegno» ha sottolineato il presidente dell’Ordine e vice nazionale Giovanni Leoni, chiedendo per lui un minuto di silenzio ed esprimendo alla famiglia il cordoglio di tutta la categoria.

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Tra dati e dipartimenti a rischio
«Il tema delle aggressioni al personale sanitario – ha aggiunto poi il dottor Leoni – è stato da subito assunto da questo esecutivo della Federazione nazionale come prioritario. Noi oggi celebriamo la conclusione di un sogno: la legge era insperata, ci avevamo provato tante volte. Ora è realtà. Ma non è finita: adesso bisogna declinarla».
Impegnata da anni a promuovere la formazione per gli iscritti dell’Ordine lagunare sul riconoscimento della violenza nelle sue varie sfaccettature, dopo aver sondato la violenza di genere e domestica, quella sui minori e, recentissimamente, quella sulle donne disabili, la CPO ha iniziato a lavorare fin dall’ottobre 2019 a questo convegno.
«Con lo sciopero nazionale delle professioni sanitarie del 9 novembre 2018 – ha sottolineato la coordinatrice Alessandra Cecchetto – si era messo in evidenza il forte disagio della classe medica per la mancanza di tournover nei reparti, le mancate assunzioni, la non applicazione delle direttive europee sui riposi dopo la guardia notturna, la costante diminuzione delle risorse date al SSN pubblico, le carenze della medicina del territorio, lo stallo cui erano sottoposti i neo laureati in medicina che non trovavano posto in specialità».
Una situazione di stallo a cui aggiungere nel tempo da un lato varie richieste di risarcimenti da parte di pazienti, a volte anche fantasiose e ingiustificate, dall’altro episodi drammatici di violenza: tentati omicidi, stupri, percosse, minacce, insulti contro medici, infermieri e personale sanitario. Da qui il primo convegno organizzato a febbraio con la FNOMCeO a Venezia, l’ultimo prima del lockdown (clicca qui per leggere un resoconto), e ora, approvata la legge, questo nuovo appuntamento sul web.

Pochi, purtroppo, i dati a disposizione sul fenomeno, «in parte – ha spiegato la dottoressa Cecchetto – perché il personale sanitario è spesso disposto a subire violenza se riconosce che il paziente è in grave stato di alterazione psichica o è particolarmente fragile da un punto di vista sociale. In parte perché fare la denuncia risulta farraginoso, troppo burocratizzato e senza alcuna sicurezza che la denuncia possa sortire un qualche effetto». Un fenomeno sommerso, dunque.
Proprio il compianto dottor Bottazzi aveva iniziato una scrupolosa raccolta di questi dati, coinvolgendo anche alcune Regioni tra cui il Veneto. Indagine, però, che purtroppo si è arenata a causa dell’emergenza sanitaria da Covid-19. «Denunciare la violenza, però – ha precisato la coordinatrice della CPO – è importante perché se il numero delle denunce aumenta, il fenomeno viene a essere considerato grave anche per la coscienza collettiva».

Il pomeriggio di studio del venerdì si è aperto, dunque, prima con un filmato in cui sono stati raccolti vari episodi di violenza contro operatori sanitari, avvenuti sul territorio nazionale, con le testimonianze delle vittime, poi con il quadro tracciato da Patrizia Copelli, docente al Corso di Laurea in Infermieristica di Reggio Emilia, Anna Urbani, direttrice dell’UOC di psichiatria a San Donà di Piave e da Catia Morellato, medico del pronto soccorso a Montebelluna.
Dopo aver passato in rassegna i dati che riguardano le violenze sul personale infermieristico a livello mondiale – in Australia, ad esempio, il 36% delle infermiere e ostetriche ha subito violenza da parte dei pazienti, dei familiari o dei colleghi, in Cina il 50%, in Palestina e in Giordania più dell’80% ha subito un’aggressione o è stato esposto a violenze e minacce, nel padovano il 49% degli infermieri – la dottoressa Copelli ha sottolineato come studenti e studentesse di questa professione siano «oggetto di violenza – ha detto – sia verticale, da parte dei colleghi più anziani e in posizioni gerarchiche più alte, sia orizzontale, subendo cioè bullismo da parte dei coetanei. Se la violenza fisica e verbale si scatena contro il 43% degli infermieri, tra gli studenti è subita dal 34%. Un’esperienza tale da fare da detonatore alla volontà di abbandonare degli studi».
Per correre ai ripari, allora, a Reggio Emilia si è pensato di inserire nel percorso formativo degli infermieri un laboratorio per simulare, con l’aiuto di attori e altri professionisti, situazioni di violenza, per imparare a riconoscerle, depotenziarle, risolverle.

Oltre a infermieri e infermiere, a correre grandi rischi in corsia è soprattutto chi lavora in psichiatria, nei pronto soccorso, nelle guardie mediche, in particolare se donne. «La violenza contro gli operatori sanitari – ha sottolineato Anna Urbani, psichiatra a San Donà e a Portogruaro – è un evento grave in psichiatria perché la relazione terapeutica su cui si basa la cura è messa in scacco. Si producono anche altre lesioni, al di là di quelle visibili. Quindi si mettono in atto tutti gli accorgimenti e le azioni di contenimento della violenza, sia farmacologici che di contenimento fisico, con tutte le implicazioni etiche che ciò comporta».
Da tempo ormai i reparti di psichiatria sono cambiati: vi si trovano minori, persone molto anziane, chi fa uso di sostanze. «L’organizzazione, però – ha aggiunto – è rimasta la stessa del passato e il personale è poco anche se ci sono pazienti che richiedono un rapporto uno a uno perché aggressivi e violenti».
Cosa fare, dunque? Imparare a riconoscere le situazioni che portano agli agiti e chiedere la condivisione dei colleghi per osservare i pazienti e depotenziarne l’aggressività. «Ma è necessaria anche – ha concluso – la collaborazione e l’integrazione tra servizi (Serd, NPI, geriatria… ma anche forze dell’ordine e magistratura) con l’acquisizione di un linguaggio condiviso, che parta da una riflessione su cosa sia la salute mentale, dato che un paziente problematico e potenzialmente aggressivo non è detto che sia un paziente psichiatrico».

Dalla definizione che l’OMS dà di violenza sul lavoro – ogni aggressione fisica, comportamento minaccioso o abuso verbale che si manifesta sul luogo di lavoro – è partita, infine, la relazione di Catia Morellato. «I più esposti – ha spiegato – sono i triagisti, i medici, gli autisti, gli OSS, gli infermieri, le guardie mediche, le assistenti sociali, le psichiatrie, il personale di servizio. Secondo l’OMS il 50% degli atti di violenza è a carico del pronto soccorso, del 118, della psichiatria, dei SERD».
Tra tutti gli atti di violenza, le aggressioni ai danni degli operatori sanitari sono al quarto posto in graduatoria. Nel 2018 in questo dipartimento si registrava il 4% di violenze fisiche; un operatore su due era stato aggredito; il 78% non sapeva a chi rivolgersi e che fare. Quanto agli autori della violenza il 49% erano pazienti, il 30% familiari, il 12% parenti e 8% utenti vari.
Tra i fattori di rischio che possono favorire gli episodi di violenza individuati dal Ministero della Salute nelle sue linee guida:

• l’organico insufficiente;
• un contesto socio-economico svantaggiato;
• la disorganizzazione del servizio;
• le difficoltà di relazioni interpersonali tra operatori;
• la scarsa strutturazione dei lavoratori, sottoposti a trasferimenti frequenti.

E se l’esigenza di fare in fretta – fretta di chi ha bisogno, fretta di fare diagnosi, fretta di curare – è una delle criticità del pronto soccorso, altri fattori di rischio in questo dipartimento sono:

• le lunghe attese nelle zone di emergenza, nell’area dell’accettazione del triage o negli ambulatori, non solo per la visita e la terapia, ma anche per gli esami, gli esiti, il trasferimento/trasporto dei pazienti;
• il personale ridotto all’osso durante i momenti di maggiore attività (trasporto pazienti, esami diagnostici, visite);
• l’aumento di pazienti con disturbi psichiatrici acuti e cronici dimessi da strutture ospedaliere e/o residenziali.

«Per prevenire la violenza – ha aggiunto la dottoressa Morellato – bisogna guardare che aspetto ha il paziente, capire se lui o i familiari sono particolarmente agitati, ostili, infastiditi, rabbiosi. Controllare la progressione dei comportamenti aggressivi, avere organico adeguato, evitare condizioni di isolamento, avere una via di fuga, ridurre i tempi di attesa».

Strategie possibili per evitare le aggressioni ci sono:

• avere un tono di voce rassicurante;
• usare frasi brevi dal contenuto chiaro;
• ascoltare senza interrompere;
• non polemizzare;
• non dare ordini o avvertimenti;
• non rimproverare o giudicare;
• non ironizzare o fare sarcasmo;
• non sminuire;
• dichiararsi disponibile a trovare una soluzione;
• mantenere sempre una distanza di sicurezza.

Ma anche le strutture sanitarie devono fare la loro parte con azioni preventive negli ambienti di lavoro e una nuova organizzazione che preveda:

• spazi adeguati;
• serrature, divisori, illuminazioni, reception desk;
• uscite di sicurezza;
• telecamere a circuito chiuso;
• ingressi con codici di accesso/ budge;
• aumento dei posti a sedere e migliorie dell’arredamento;
• informazioni regolari sui tempi di attesa;
• organico adeguato;
• evitare condizioni di lavoro in isolamento;
• migliorare il servizio di accoglienza/permanenza dei pazienti.

Fondamentale, infine, secondo la dottoressa Morellato, anche la formazione del personale, «per riconoscere – ha concluso – i segnali precoci di aggressività, attuare le strategie di gestione dei pazienti o dei familiari difficili, istituire procedure condivise a tutela degli operatori, gestire lo stress e dare sostegno psicologico alla vittima».

La tolleranza zero dopo la legge 113/2020
«Sul fronte della violenza contro gli operatori sanitari – ha spiegato aprendo i lavori del sabato mattina il presidente Giovanni Leoni – in Veneto viviamo in un ambiente rarefatto, senza particolari problemi, anche se episodi se ne sono registrati anche qui, come l’aggressione subita dal dottor Bergantin a Cavarzere. Girando, però, l’Italia in questi due anni e mezzo, ho visto situazioni drammatiche, soprattutto al Sud. La conflittualità si è alzata: a Napoli ho visto i fori dei proiettili sulle pareti del Pronto Soccorso e guardia giurate armate agli ingressi e nelle strutture sanitarie. I colleghi si trovano a fronteggiare situazioni avulse dalla realtà sanitaria: i medici aggrediti sono persone comuni, che spesso hanno anche denunciato il rischio e la pericolosità che stavano vivendo, ma che, di fatto, sono state abbandonate dalle istituzioni».

L’iter che ha portato, finalmente, all’approvazione della legge 113/2020 è stato poi illustrato dal presidente della FNOMCeO Filippo Anelli che, per prima cosa, ha ricordato la dottoressa Paola Labriola, uccisa a Bari da un paziente il 4 settembre 2013, episodio che ha ispirato tutta l’azione successiva del comitato esecutivo per raggiungere questo importante risultato. Fondamentale anche la sinergia che si è consolidata tra tutte le professioni sanitarie, culminata nella grande manifestazione al Teatro Argentina di Roma nel febbraio 2019.
Nella lunga discussione che si è svolta per definire la legge, uno dei temi più dibattuti è stato se gli operatori sanitari dovessero essere sempre considerati pubblici ufficiali in tutti i loro atti. Al legislatore, poi, oltre all’inasprimento delle pene e alla procedibilità d’ufficio, la categoria ha chiesto anche la riattivazione dell’osservatorio, «che sarà importante – ha sottolineato il dottor Anelli – soprattutto nel rapporto con le Regioni, dato che il tema della violenza le attraversa tutte».
L’approvazione all’unanimità del provvedimento da parte del Parlamento «è un atto di grande attenzione – ha proseguito – verso gli operatori sanitari. Al di là della legge, c’è anche un tema culturale da affrontare: la nostra professione non è più compresa nel suo ruolo essenziale all’interno della società, si è persa la visione del medico nella società, della sua missione. Un ruolo tornato poi alla ribalta durante la pandemia, con i medici eroi».
E proprio durante l’emergenza sanitaria, è emerso un altro tema importante, quello della sicurezza sul posto di lavoro. «Nel periodo Covid – ha concluso la guida della Federazione nazionale – i medici hanno subito violenza anche da parte delle istituzioni: hanno assistito i cittadini esponendo al rischio la loro stessa vita, perché non adeguatamente protetti. Questo è avvenuto realmente: sono tantissimi i colleghi che sono morti perché senza protezioni adeguate, perché non c’erano mascherine sufficienti, perché bisognava arrangiarsi. Ora abbiamo chiesto di erogare i DPI prioritariamente per legge a tutti i colleghi, anche quelli convenzionati».
Un’azione, insomma, quella della FNOMCeO volta a trovare soluzioni pragmatiche e a dare risposte concrete su vari fronti: dagli aspetti legislativi a quelli culturali, ai più importanti, quelli operativi.

Proprio all’esperienza dell’osservatorio permanente per la sicurezza e la prevenzione e ai suoi possibili benefici ha dedicato buona parte della sua relazione il questore di Venezia Maurizio Masciopinto, tracciando un parallelo con un organismo simile, risultato molto utile nella sua carriera, quello sulla violenza negli stadi.
«Non sottovalutate – ha sottolineato – la funzione di un organismo simile: può essere molto utile per condividere le esperienze e attivare le best practice. Nell’osservatorio, però, deve esserci una visione molto ampia del tema della sicurezza: bisogna uscire dalla logica che la difesa degli operatori sanitari sia frutto solo di un’attività di prevenzione e repressione delle forze dell’ordine».
Oggi si può contare molto sulla tecnologia, settore su cui è importante investire e che offre tante soluzioni anche a bassissimo costo, come ad esempio apparecchiature piccolissime che possono essere collegate alle centrali di polizia e lanciare un immediato allarme. «Bisogna tutelare – ha proseguito – il medico che lavora da solo, la sua sicurezza anche psicologica e promuovere la percezione di chi si approccia a quell’ambulatorio che non sia un luogo isolato, ma collegato a un sistema di rete di sicurezza. Questo è una visione moderna del concetto di prevenzione».
Tra le indicazioni arrivate agli operatori sanitari dal questore, infine, anche la necessità di affinare la capacità di leggere gli episodi sentinella. «La loro condivisione e la loro analisi – ha concluso il questore – può contribuire alla riduzione dei fattori di rischio per chi esercita le professioni sanitarie e a studiare buone pratiche per elevare i livelli di sicurezza».

Nelle pieghe più profonde della nuova legge si è calato, infine, Fabrizio Scagliotti, avvocato del Lavoro Sanitario e del Diritto Amministrativo, analizzando le misure organizzative pratiche per la prevenzione e la sicurezza degli operatori sanitari. «Tutti – ha detto – dovrebbero percepire che il medico è tutelato anche dal datore di lavoro. Spesso, invece, le aziende vedono il medico più come una controparte che come una figura centrale del sistema sanitario nazionale».
Il legale ha dunque passato in rassegna le norme sulla violenza nel mondo della sanità attive a livello comunitario e quelle dell’ordinamento interno, sottolineando come il medico sia tra i professionisti più esposti alla violenza sul posto di lavoro, violenza sia fisica sia psicologica. Le azioni da mettere in campo, quindi, sono di tipo preventivo, di sostegno alla vittima e di organizzazione dell’ambiente di lavoro.
«Il datore di lavoro – ha aggiunto l’avvocato – ha l’obbligo di elaborare un documento con la valutazione di tutti i rischi, di adottare misure per il controllo delle situazioni di rischio in caso di emergenza e dare istruzioni affinché i lavoratori, in caso di pericolo grave, immediato ed inevitabile, abbandonino il posto di lavoro o la zona pericolosa e di adottare misure affinché solo chi ha ricevuto formazione adeguata e addestramento specifico acceda a zone a rischio grave».
Secondo, poi, la raccomandazione n° 8/2007 del Ministero della Salute le strutture sanitarie devono:

• mettere in atto un programma di prevenzione della violenza che preveda misure strutturali, tecnologiche e organizzative;
• stabilire un coordinamento con le forze dell’ordine;
• dare ai pazienti info chiare sui tempi d’attesa;
• organizzare la presenza di un accompagnatore in caso di situazione di rischio;
• formare il personale in modo adeguato.

Analizzata nel dettaglio dall’avvocato Scagliotti anche la legge 113/2020 che prevede, da un lato, azioni di studio e di prevenzione della violenza, dall’altro norme più repressive. Queste, ad esempio, le funzioni indicate per l’osservatorio permanente:

• monitorare gli episodi di violenza commessi ai danni degli esercenti le professioni sanitarie nell’esercizio delle loro funzioni;
• monitorare gli eventi sentinella;
• promuovere studi e analisi per la formulazione di proposte e misure idonee a ridurre i fattori di rischio negli ambienti più esposti;
• monitorare l’attuazione delle misure di prevenzione e protezione a garanzia dei livelli di sicurezza sui luoghi di lavoro, anche promuovendo l’utilizzo di strumenti di videosorveglianza;
• promuovere la diffusione delle buone prassi in materia di sicurezza degli esercenti le professioni sanitarie e socio-sanitarie, anche nella forma del lavoro in équipe;
• promuovere corsi di formazione per il personale medico e sanitario, finalizzati alla prevenzione e alla gestione delle situazioni di conflitto nonché a migliorare la qualità della comunicazione con gli utenti.

«Esistono strumenti di tutela – ha concluso il legale – che devono però essere completamente e correttamente implementati dalle strutture sanitarie. È necessario che gli operatori conoscano la loro esistenza e i diritti che ne scaturiscono».

La lunga due giorni si è chiusa, infine, con una tavola rotonda, coordinata dal giornalista Eugenio Pendolini, che ha visto protagonisti gli ospiti della mattinata, Anelli, Masciopinto e Scagliotti, a cui si è aggiunta Chiara Berti, direttrice dell’Ospedale dell’Angelo di Mestre (Ulss 3 Serenissima), che prima ha raccontato un episodio di violenza contro un infermiere avvenuto nella sua struttura, poi ha illustrato i numeri del fenomeno nell’azienda sanitaria veneziana: 157 le aggressioni nel 2019, di cui 17 con danno materiale, 36 con aggressione fisica, 104 aggressioni verbali.
Numeri in calo nel 2020, influenzati anche dalla pandemia che ha visto ridursi nei mesi gli accessi in ospedale. «I cambiamenti imposti per motivi di sicurezza – ha sottolineato – come la misura della temperatura o il divieto d’accesso ai parenti, hanno bisogno di tempo per essere recepiti dall’utenza, che fa fatica ad accettarli. All’inizio ci sono state anche reazioni aggressive, ora va meglio, ma ci sono voluti mesi».

Clicca qui per leggere l’articolo a firma Eugenio Pendolini pubblicato su La Nuova Venezia il primo novembre 2020

Tra le altre idee emerse durante il dibattito:

• la creazione nell’Ulss 3 Serenissima di un gruppo di lavoro aziendale, a cui partecipano anche parti sociali, rappresentanti degli utenti e sindacati, per definire i passi da fare nell’affrontare la problematica (Berti);
• la necessità di percorsi formativi ad hoc per gli operatori e di supporto psicologico per le vittime (Berti);
• l’avvio di campagne comunicative mirate agli utenti, con un messaggio preciso per instaurare un rapporto di fiducia e non di conflittualità: l’operatore sanitario è lì per curare, non è un nemico;
• la possibilità a livello aziendale di assumere modelli per rendere operativa ed efficace la procedibilità d’ufficio (Anelli);
• le criticità, rispetto alla nuova legge 113/2020, legate alle figure della medicina convenzionata (Scagliotti);
• la difficoltà a reclutare personale, medici ma anche infermieri, soprattutto in alcune specialità mediche, come la rianimazione, l’anestesia, l’emergenza-urgenza (Berti);
• la necessità di una rivoluzione culturale che ristabilisca equilibrio nel rapporto medico – paziente, un rapporto in cui rientra anche il diritto di autodeterminazione del malato e la sua volontà (Anelli);
• la disponibilità da parte delle forze dell’ordine a creare con i medici a Venezia un laboratorio per raggiungere soluzioni concrete e attuabili sotto il profilo della sicurezza (Masciopinto);
• la sensazione, provata spesso dai medici, di essere lasciati soli di fronte agli episodi di violenza, sensazione di cui l’Ulss 3 Serenissima ha preso atto e che sta cercando di risolvere attuando un percorso (Berti);
• la necessità da parte delle aziende sanitarie di essere di supporto ai loro dipendenti valorizzando il lavoro che ogni singolo professionista svolge (Anelli).

«Uno dei frutti migliori – hanno concluso Alessandra Cecchetto e Cristina Mazzarolo, organizzatrice del convegno per la CPO – che questo convegno ha portato è la collaborazione che il dottor Masciopinto ha offerto al presidente Anelli e di cui, di certo, approfitteremo, affinché l’attuazione della legge e dell’osservatorio non restino solo sulla carta, ma possano modificare i nostri vissuti».

La legge 113/2020, insomma, seppur arrivata con sforzi e fatica, può considerarsi un buon risultato. Il percorso, però, non è finito. Servono ancora tanta formazione agli operatori, procedure aziendali che garantiscano loro di lavorare in piena sicurezza, una maggiore tutela dei diritti, ma soprattutto convincere la società civile «che – come ha sottolineato più volte il presidente Anelli – i medici possono dare una mano. Perché sono e saranno sempre dalla parte dei pazienti. È lì che hanno scelto di stare».

Alessandra Cecchetto, coordinatrice CPO OMCeO Venezia
Chiara Semenzato, giornalista OMCeO Venezia